黄磷吸入中毒合并急性呼吸窘迫综合征的监测与护理策略分析

李颖

黄磷属于剧毒物, 多见于工农业及医药业。当人体在日常生活中吸入一定浓度或一定剂量黄磷后, 患者会产生明显毒性反应。黄磷及其化合物可经由呼吸道、皮肤及消化道等途径进入人体, 当黄磷经由呼吸道吸入, 则会对气道、支气管造成损伤引起呼吸道灼伤和吸入性化学损伤［1］, 进而导致以ARDS为主要特征的一系列临床病理表现。本文通过回顾性分析36例黄磷吸入中毒合并ARDS患者的临床监测及护理要点, 以便提供可靠参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月～2017年3月本院收治的36例黄磷吸入中毒合并ARDS患者, 其中男20例, 女16例,年龄24～43岁, 平均年龄(31.58±3.81)岁。所有患者均有1～2 h的密闭环境中接触黄磷史, 且在脱离有毒环境后发病,发病时间0.5～15.0 h。入院X线胸片检查显示有明显增多的肺纹理, 且肺部有网状浸润影；患者均伴随不同程度的呼吸困难及发绀, 氧合指数41～127 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),肺部听诊有明显湿啰音, 符合ARDS诊断标准。患者对研究内容充分知情并签署授权书, 符合伦理学要求。

1.2 方法 所有患者均予以呼吸及营养支持, 并予以生命体征动态监测和护理, 具体如下。

1.2.1 急救及监测 患者入院后密切监测生命体征, 予以面罩吸氧、抗感染、气道湿化及心肌营养；患者在入院后12～48 h出现呼吸困难进行性加重, 予以经口鼻气管插管或气管切开机械通气, 呼吸频率为12～20次/min, 吸气及呼气比2.0, 调整氧浓度及潮气量分别为40%～50%、5～7 ml/kg；若患者的动脉血氧分压达到80 mm Hg且血氧饱和度＞90%,且此指征稳定＞12 h, 可逐渐降低呼吸末正压, 直至最后停用。同时予以大剂量甲强龙(主要成分为大剂量糖皮质激素)冲击治疗, 剂量控制在250～500 mg/d, 同时予以血必净注射液注射治疗, 注射剂量为100～200 ml/d。

1.2.2 护理措施 ①通气护理：通气过程中应密切关注呼吸机通气管道是否存在受压、扭曲情况, 气管插管者是否有打折、呕吐致食物反流等异常情况；同时采用生理盐水48 ml+氨溴索20 mg持续微量泵注, 泵入速率为2～3 ml/h, 稀释痰液并注意及时将痰液排出, 可将无菌蒸馏水向气道内滴入以刺激咳嗽、促进痰液排出, 滴入量以2～4 ml/次为宜。同时还需注意观察呼吸机管道内是否有积水, 并将牙垫和插管一起固定, 预防误吸。②营养支持：根据患者的实际情况采取肠内营养或肠外营养, 对于存在自主吞咽反应且胃肠道无中毒反应者可选择肠内营养, 其他患者可选择肠外营养；肠内营养内容物应予以高蛋白、易消化及高热量饮食；而肠外营养则以氨基酸、脂肪乳等能量合剂为主要成分。在营养支持过程中, 需定期监测患者的血常规、电解质变化情况,预防人体发生代谢紊乱。③预防感染护理：对气管切开或机械通气患者予以吸痰处理时, 应注意严格遵从无菌操作原则,尽量选用一次性用具, 如无一次性吸痰用具则确保在取用前对用具予以完全消毒, 并定期对痰液予以痰培养和药敏试验；在通气过程中还应注意加强口腔护理, 根据患者情况选择合适的抗生素, 从而有效预防呼吸机相关性肺炎, 降低并发症风险。

1.3 观察指标 观察并统计患者的机械通气方式及住院时间, 并统计是否有死亡病例。

2 结果

36例患者均取得满意的抢救效果。其中26例予以气管插管, 10例采取气管切开, 均接受机械通气。所有患者均予以营养支持, 其中22例一次性成功脱机。患者住院6～13 d后痊愈出院, 平均住院时间(8.46±2.17)d。无死亡病例。

3 讨论

黄磷的化学性质极不稳定, 在空气中极易发生自燃生成三氧化物及五氧化物, 而黄磷蒸汽在潮湿空气中可直接发生氧化形成磷酸和次磷酸, 而磷酸和次磷酸则可以蒸汽或粉尘状吸入人体, 刺激呼吸道黏膜, 进而导致支气管黏膜细胞坏死而引发急性肺损伤和ARDS［2-5］。黄磷的氧化物还具有强腐蚀性, 可对肺泡屏障造成破坏, 导致肺泡壁上皮细胞坏死而引起肺弥散性功能障碍及化学性肺炎。另外, 黄磷及其化合物在进入人体后还会产生磷化氢, 对于细胞酶的作用显著,可影响细胞代谢功能而导致组织细胞出现大面积缺氧, 导致患者出现反复性的呼吸困难, 即便是接受有效治疗, 患者仍可能出现肺间质纤维化。因此, 对于黄磷吸入中毒并ARDS患者的救治原则是予以机械通气、营养支持, 并予以补液促进机体代谢的正常［6-8］。

本次研究中, 作者通过回顾性分析发现36例患者在接受呼吸支持、护理监测及急救处理后, 均取得满意的抢救效果,其中26例予以气管插管, 10例采取气管切开, 均接受机械通气。所有患者均予以营养支持, 其中22例一次性成功脱机。患者住院6～13 d后痊愈出院, 平均住院时间(8.46±2.17)d。无死亡病例。与韦卫琴［9］研究结论基本一致, 充分证实了对黄磷吸入中毒并ARDS患者予以有效急救监测及针对性护理的确切效果。

在予以急救护理时应注意：①呼吸机辅助通气过程中,选择合适的通气模式和呼吸机参数十分重要, 因此在通气过程中需实时监测血气分析指标, 并据此调整呼吸机参数, 由于ARDS患者往往同时合并肺不张及肺水肿, 故主张调整潮气量为5～7 ml/kg予以通气；②黄磷吸入中毒并ARDS患者的机体多处于高代谢状态, 常规摄入患者会处于负氮平衡状态,不利于恢复, 故需注意维持低血容量并补液维持负平衡, 同时也需注意控制补液量。有学者认为, 可根据动脉压、尿量等末梢灌注指标作为观察值, 据此评估最适宜的补液量［10］。此观点可作为继续深入研究的一个重点。

综上所述, 针对黄磷吸入重度合并ARDS患者予以急救时, 应注意全程动态监测患者的生命体征, 在机械通气时应监测血氧饱和度及血氧分压水平, 同时从营养支持、通气护理、感染预防护理等方面采取干预, 以便能更好帮助改善患者预后, 临床上需对此引起充分重视。

［1］ 白冰.黄磷吸入中毒合并急性呼吸窘迫综合症的护理.贵阳医学院学报, 2010, 35(6):652-653.

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［3］ 俞继芳, 金小慧, 刘刚, 等.吸入性中毒致急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的护理.护理与康复, 2009, 8(1):56-57.

［4］ 祁文娟, 刘琼.急性吸入性黄磷中毒并发急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的综合救治.重庆医科大学学报, 2013(12):1532-1533.

［5］ 陈瑞平, 武华军, 赵倩茹.分化综合征合并急性呼吸窘迫综合征患者的护理.护理学杂志, 2016, 31(9):43-44.

［6］ 胡慧.急性呼吸窘迫综合征研究现状、治疗进展及护理策略.中华现代护理杂志, 2007, 13(31):3070-3072.

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［8］ 华燕萍, 陈亚萍, 王芳.急性呼吸窘迫综合征患儿的急救护理(24例).医疗装备, 2016, 29(11):168-169.

［9］ 韦卫琴.黄磷吸入肺损伤及呼吸窘迫综合征与组织细胞凋亡.贵阳医学院学报, 2009, 34(1):21-25, 29.

［10］ 孙杰, 张小坤, 张丽丽.分化综合征合并急性呼吸窘迫综合征的临床诊治分析.中国全科医学, 2013, 16(2):190-192.