盛丽先治疗儿童紫癜性肾炎验案两则

尚美妍 董玉鹏 朱永琴

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

盛丽先主任中医师系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作五十余载，擅长诊治多种原发性与继发性肾脏病，尤其在治疗儿童紫癜性肾炎方面具有独到见解。笔者总结其验案如下。

案1 患儿程某，男，7岁8个月。2018年1月22日初诊。主诉：反复皮肤瘀点瘀斑1年余，加重伴咳嗽2天。患儿1年前感冒后出现皮肤瘀点瘀斑，呈左右对称分布，于当地医院查尿常规示：尿蛋白++，红细胞68.5/μl，隐血++，诊断为“紫癜性肾炎”，患儿按疗程对症治疗，定期复查尿常规。2天前因外感再发四肢瘀点瘀斑，色鲜红，较密集，呈对称性分布，就诊查尿常规示：蛋白+++，红细胞 2919.2/μl，隐血+++；24小时尿蛋白定量2048.2mg。现主症：双下肢皮肤紫癜鲜红稠密，可见肉眼血尿，咳嗽少痰，不伴发热，扁桃体Ⅲ°肿大，大便干燥，2～3日1行，舌红、苔黄，脉浮数。中医辨证：外感风热，邪毒壅盛，治宜清气凉血，解毒化斑，拟犀角地黄汤合六味汤加减：桔梗、生甘草、蝉衣各6g，苦杏仁、浙贝、淡竹叶各10g，牡丹皮、炒枳壳各9g，水牛角15g，炒白芍12g，玉米须、白茅根各30g。7剂。2018年1月29日复诊。复查尿常规：尿蛋白++，红细胞1910.8/μl，隐血+++。现患儿双下肢皮肤紫癜鲜红稠密，仍见肉眼血尿，咳嗽减轻，咽红，大便转润，舌红、苔腻，脉滑数。证属湿热蕴结下焦，损伤膀胱血络，治宜清热通淋，凉血止血，拟小蓟饮子加减：生地黄、小蓟各12g，牡丹皮、紫草、淡竹叶各10g，通草3g，当归、生甘草、砂仁、黄柏各6g，玉米须、白茅根各30g。21剂。2018年2月18日三诊。患儿诸症显著减轻。以上方加减调治1月。随访至今未复发。

按语：患儿首诊为紫癜性肾炎急性起病期，证属外感风热，邪毒壅盛。盛老指出，本病初起一般以外邪为主，首当祛邪治标；又小儿素体阳盛，六气皆易从火化，风热邪毒与气血相搏，伤及血络，或热迫血行，或久灼成瘀，瘀阻于络，使血不循经而行，溢于脉外，渗于皮下；热邪损伤下部脉络，可致尿血，应以清气凉血、解毒化斑法治之。方中以六味汤（出自清·张宗良《喉科指掌》，由桔梗、甘草、荆芥、防风、蝉衣、僵蚕组成）去荆芥、防风，加杏仁、浙贝，增强其宣肺止咳，清热利咽之功，以解疾病初起表邪；丹皮、水牛角、白茅根清血分之热而凉血止血，竹叶引热下行，玉米须泌别清浊从而减少尿蛋白外泄，以达祛邪治标之效。二诊，表证已除，然湿热蕴于下焦，损伤膀胱血络，盛老继续重用白茅根，取其性寒之效，直入膀胱经清血分之热，以凉血止血，治下部之尿血。临床处方中将木通易通草，炙甘草易生甘草，共奏清热凉血之效。

案2 患儿张某，男，13岁9个月。2017年12月14日初诊。主诉：反复皮肤瘀点瘀斑伴尿蛋白半年余。患儿半年前因皮肤瘀点瘀斑就诊于某儿童专科医院，尿常规示：尿蛋白+++。肾小管功能类：α1-微球蛋白20.97mg/L，β2-微球蛋白833.0μg/L，微量白蛋白1508.3mg/L，诊断为“紫癜性肾炎”，予甲强龙30mg抑制肾脏免疫等治疗，症状缓解出院。患儿半年来持续口服美卓乐25mg、洛丁新5mg治疗，定期复查尿常规，尿检持续提示：尿蛋白+。现主症：四肢瘀斑瘀点散在，面色欠华，神疲软，胃纳差，易疲劳，汗出较多，舌质淡红、苔薄腻，脉细。中医辨证：脾肾阳虚，湿邪留恋，治宜健脾利湿，益气升阳，拟升阳益胃汤加减：黄芪15g，防风、甘草、陈皮、石菖蒲各6g，太子参12g，白术、茯苓、炒麦芽各10g，焦山楂、姜半夏、炒白芍各9g，玉米须30g。14剂。2017年12月28日复诊。原方再予14剂。后定期复查，尿检未见异常。

按语：本患儿为紫癜性肾炎恢复期，证属脾肾阳虚、湿邪留恋型，为病久迁延所得。盛老指出，久病后期多以蛋白尿为主，为人体精微物质不断外泄，原因一是脾不健运，二是肾虚失于固摄。脾胃为水谷精微生化之源，能补养肾中精微，脾宜护不宜伐，宜运不宜滞，故治疗应以治脾为主，后天化生之水谷精微才能源源不断补充肾所藏的先天之精，且脾土健旺能制水伏火，可有效治疗本病频繁复发，选用升阳益胃汤加减治之以助阳补脾。方中以六君子为君药，取其助阳益胃之效，加黄芪以补肺健脾，芍药以敛阴合营，后期原方巩固治疗，补肾健脾，益气升阳，病情基本缓解。