国医大师廖品正基于玄府理论探析青光眼的视神经保护

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玄府之名，由来甚远，物如其名，玄机微妙。升降出入，无器不有；滞而不通，是为郁闭。玄府通畅则升降有序，玄府闭塞则诸病由生。人体神机出入、言、听、视、动等生理活动均与玄府宣通与否有关。国医大师廖品正多从玄府理论出发，认为青光眼视神经病变发生多与玄府郁闭相关，玄府郁闭则升降出入障碍，精、气、血、津液不能上注于目，精明之枢得不到精、气、血、津液的充分濡养，神光不能发越而终成本病。

1 玄府理论探源

“玄”，深、远、透彻、通达之意。 “府”，藏、聚集、脏腑之意。玄府的概念首推《素问·水热穴论篇》，文中写道：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，……所谓玄府者，汗空也。”古汉语中“空”和“孔”通用，可见“玄府”一词当时指皮肤的汗孔。金·刘完素《素问玄机原病式》云：“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”清·薛雪《医经原旨》中指出：“气门，玄府也。所以通行营卫之气，故曰气门。”二者皆强调玄府乃气机运行的门户。廖老认为，夫气者，人之根本也，形之主、神之母，三才之本，万物之元，气是人体生命活动的根本，凡精血的濡养、津液的输布均与气的升降出入密切相关。而玄府为“气出入升降之道路门户”。玄府通利，气机运行畅通，各脏腑经络的生理活动、血液的生成与运行、津液的输布和排泄得以正常进行，人体得以温煦和濡养；玄府壅塞，气机运行不畅，则意味着疾病发生。

2 玄府郁闭为青光眼视神经病变的重要病机

刘完素谓：“故知热郁于目，无所见也。故目微昏者，至近则转难辨物，由目之玄府闭小也，隔缣视物之象也，或视如蝇翼者，玄府有所闭合者也。”[1]提出目昧不明的病机乃“目之玄府郁闭”。明代楼英《医学纲目》曰：“目盲，耳聋，鼻不闻臭，舌不知味，手足不能运用者，皆由其玄府闭塞，而神气出入升降之道路不通利。”王肯堂《证治准绳》中认为青盲乃玄府郁遏不能发此灵光耳，目昏花、青盲均与玄府闭塞有关[2]。《审视瑶函》指出：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明，如屋之有天窗也，皆从肝胆发源，内有脉道、孔窍，上通于目，而为光明，如地中泉脉流通，一有瘀塞，则水不通矣。”[3]目为玄府，目中亦有玄府，目中玄府不利，则通光脉道壅塞，通光之窍遂闭，目即昏花。目昏、目昧不明均为青光眼的临床表现，而青盲为青光眼严重的并发症，即青光眼视神经病变，其基本病因均为目中玄府幽邃之源郁遏，神光不得发越，目失精明。廖老认为，目中玄府为精、气、血等升运出入之通路门户。夫目五轮，集聚五脏六腑精华，玄府通利，则营卫流行，气血畅达，脏腑精气方能源源不断上注于目，目得以视万物，别黑白，审长短。玄府郁闭，脏腑功能失和，气血津液失调，眼病乃生。

在中医眼科中，青光眼属于五风内障的范围。大哉目之为体，乃先天之空窍，肇始之元明，经络之精华，荣卫之膏液。若玄府郁滞，沟通精、气、血等升降出入的通路郁闭，则目失滋养而视物昏，甚至目无滋养而三光绝。正如《审视瑶函》所说：“神膏、神水、神光、真血、真气、真精，皆滋目之液也。……血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持。”气、血、津液、精神的升降出入皆有赖于玄府的通利，一旦玄府闭塞，水轮元明之功能受阻，目病乃生。《外台秘要》言本病为“如瞳子翳绿色者，名为绿翳青盲”，“此疾之源，皆从内肝管缺，眼孔不通所致也”。廖老认为，风火上攻头目，或伴有气郁、痰火上攻造成肝郁化火、痰火上扰、肝胆火炽、阴偏盛或阳偏盛等多种原因，导致气血失和，经脉失利，以致目中玄府幽邃之源郁遏闭阻，瘀滞神水，血瘀气滞，目系失养，青盲乃发。廖老师从眼科名家陈达夫教授，秉承眼科六经辨证的理论与方法将六经辨证与玄府理论相结合，她认为玄府郁闭是青光眼发病的病理基础，亦为青光眼视神经病变的重要病机，玄府为气机升降出入之要道，目内玄府升降出入通利则目能为用，目中玄府郁闭则通光之道蔽塞，精气上承障碍，神光不能发越而成本病。

3 开通玄府，以助视神经保护

青光眼是一种以不可逆、进行性视功能损害为特征的视神经退行性病变，是导致人类失明的三大致盲眼病之一。研究表明[4-5]，青光眼导致视功能损伤的病理基础是视网膜神经节细胞（retinal ganglion cells,RGCs）的进行性死亡和视神经纤维的丢失，且RGCs的死亡常导致视功能发生不可逆的损害。随着社会经济的发展，青光眼的治疗观念逐渐改变，青光眼的视神经保护治疗成为当前青光眼治疗研究的主要动向和突破点。

廖老临床治疗本病紧扣玄府郁闭这一重要病机，倡导开通玄府，恢复其“开阖通利”之特性，使气、血、津、液转运如常。玄府通利，脏腑之精气始得上承于目，且目之浊气可降，神机运转则目明；若玄府闭塞，脉道、孔窍输送障碍，脏腑之精气不能上达，目之浊气亦不能降，神无所用则青光眼发生。目中玄府通利，则营卫流行，气血畅达，脉络流利，神水畅通，视神经得以保护。廖老认为，青光眼乃通光脉道塞而神水不通，譬地之井泉，泉脉既塞，何以流通？久而不通，何以为用？惟行其势以救之。廖老在临证时常辅以宣通发散之品，以助玄府的通利。宣通发散之品，首推风药，《脾胃论》言：“味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。”[6]风药能升发阳气而宣通郁滞，其性辛香升散、走窜，亦有助于通经活络，通利玄府。常用药物有麻黄、麝香、羌活、防风、川芎、灯盏细辛等。其次是理气活血药，气之所用，无所不至，气的升降出入正常且运动不息，才能推动目窍玄府的畅通。《证治准绳·杂病·七窍门》中所言“目之经络中往来生用之气”，此“生用之气”为先天元阳之气。元阳之气冲和流畅，则目视精明；若有郁滞，目中玄府不畅，眼病乃生。血为阴物，性本静，行其势也，不行则凝，凝则滞而不通，久致目中玄府闭遏，发为本病。而目中玄府为荣卫、血气等升运出入之通路门户，玄府郁闭则气血转运失常，愈演愈烈。廖老临床常以行气活血之剂治疗本病，以宣通气血运行而达通玄府、护神光的功效。常用药物有青皮、柴胡、川芎、赤芍、当归、丹参、黄芪等。近年来，一系列青光眼的基础及临床研究发现，中药通过宣通发散、理气活血功效而起到开通玄府，保护视神经的作用[7-10]。灯盏细辛及其提取物具有扩张血管、改善循环、增加血流量等作用[11]，其通络活血、改善微循环的功效促进玄府的开阖通利，气血津液的运行，对视神经表现出保护作用[12]。丹参活血化瘀，促进气血津液在玄府中流通，有保护视神经作用[13]。川芎嗪能够有效改善眼部微循环，降低血黏度，促使血流速度加快，从而使玄府宣通功能恢复，也具有视神经保护作用[14]。黄芪益气利水，扩血管，改善微循环的作用可恢复玄府的开阖通利之性，使气血畅达，脉络流利，神水畅通，视神经得以养护。

4 小结

玄府作为气液流通的基本道路，关键在于以通为重。而青光眼发生重要病机为目中玄府郁闭，脏腑功能失和，气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入，通光脉道壅塞。廖老临证时紧扣病机，尤其注意运用宣通发散之品，舒其血气，调其营卫，恢复目中玄府通利之性，使目中神水畅达不滞，升降出入之门户有序，以达视神经保护的目的。玄府通利，气血津液畅达，目中窍道通利，神水畅通，视神经得以保护，器官乃用，神光精明。