浅析刘完素思想对中风病论治的指导意义

刘俊

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

中医学历史沿革源远流长，自先秦为源头，以秦汉为基石，魏晋隋唐继承发展，至金元明清传承创新。金元时期更是学术争鸣，各家纷起，尤以刘、张、李、朱四大医家影响深远，正是“医之门户，分于金元”。河间学派刘完素不拘泥于传统，对《内经》《伤寒论》等医学名著加以突破创新，其学术思想自成一家，对中风病的论治亦有独到见解，开创中风病“内风”论治的先河，倡导“热极生风”“五志化火”等学术观点，对后世影响颇深。本文旨在探析刘完素思想对中风病论治的指导意义。

1 刘完素与历代医家对中风病病因病机认识的比较

1.1 历代医家对中风病因病机的认识

中风是临床常见疾病，多以半身不遂，偏身麻木，言语不利，口眼斜等为主要临床表现。本病发病急骤，病情变化迅速，古人认为其病症与自然界中的风性相类似，故称本病为中风。有关中风的记载，最早始于《黄帝内经》，论述较详，从病名、病因、发病机制均有阐述。《素问》风论篇中记载，述曰:“饮酒中风，……入房汗出中风，则为内风。”《灵枢》经脉篇亦有“汗出中风”的论述。总而言之，虽然《黄帝内经》首提“中风”之论，但多作风邪之说，仍以外感病为主。流行病学研究结果显示，感染致中风的发病率并不高，对于老年人而言，感染仅作为增加中风危险的因素之一[1]。因此，《内经》“汗出中风”的观点与如今对中风病的认识有所偏差，不足以阐明其病因病机。

至汉代，医圣张仲景亦对中风深入探究，首次提出“中风”病名，其著作《伤寒杂病论》中，著曰:“太阳病，……汗出，恶风，……名为中风”[2]。在《金匮要略》中提出五脏中风仍完全属于外感重证，乃是正气虚弱，卫气不固，外邪趁虚入内以致经络阻塞所致。尽管张氏对中风病的理解仍处于外感之说，但对疾病的病因病机，病情演变有了更深的认识[3]。

隋唐时期，各医家对中风的论述更加详实，巢元方在《诸病源候论》中就详细记载了59种中风病候。药王孙思邈在《千金方》中亦提到“风邪客于肌肤，……邪客半身入深，……则歪症喉痹舌缓”。在唐代，对中风的论述开始由外感风邪向内转变，逐渐从深[4]。

至宋元明清，诸多医家从不同角度对中风病因病机进行阐述，尤以河间派三大医家刘完素、张子和、朱丹溪为代表，刘氏主火，张氏主风，朱氏主痰，“内风”说开始流行，致使对中风病病因病机的认识日趋完善[5]。清代继承前人观点，对中风病的认识开始统一，主张“内风”与“外风”并重。

1.2 刘完素对中风病因病机的认识

刘氏创新了《内经》和前代医家有关中风的论述观点，突破了前代以“外风”论治的障碍，主张“亦非外中于风”，首创中风病的“内风”观[6]。刘氏对中风病论治的学术思想可概括为:“热极生风”观、“五志化火”观和“气血阻滞”观。

1.2.1 “热极生风”观

前世医家多尊《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”“暴强直，皆属于风”之论[7]。然而，针对中风病的起病急骤的发病特点，刘氏力主“暴病暴死，火性疾速故也”，中风病因之说当属火热论之。在《素问病机气宜保命集》之卷中篇内，刘完素专门阐述了“中风论”之说，认为“风邪”之证源于热，其标为风、其本为热，实乃热极而生风，原文述曰“凡言风者，热也……是以热则风动”。刘氏认为中风之风“非谓肝木之风实甚”，倡导五运六气学说，主张“六气皆从火化”，既热极生风之说。《内经》之说，强调“风为百病之长”“六淫之首”“变化乃生他病”。刘完素学术思想则以火热为重。在《素问玄机原病式》序篇中，刘氏强调“病之法，以其病气，归于五运六气之化”，除“热极生风”外，阳热怫郁亦是化生湿、寒、燥之因，是谓“六气皆从火化”。此外，六气郁结亦可化生火热，风、寒、燥、湿在病理过程中可与火热相兼为病。

1.2.2 “五志化火”观

刘氏主张中风病的病机本质是阴虚阳实之证，肾水虚衰，心火暴盛，热气怫郁，致使卒倒、神昏、偏枯。中风病的诱发因素同养调息失宜与情志过极有关，一曰“所谓中风瘫痪者……由乎将息失宜而心火暴盛，肾水虚衰不能制之……”，另曰“多因喜怒思悲恐，五志过极而卒中者，皆为热甚极也”。刘完素思想将中风发病急骤的临床症状与喜、怒、思、悲、恐之五志有所过极而生风的病机相联系，将既往医家“外风”论转为“以情志失调 ，五志过用为害”的“内风”论。

1.2.3 “气血阻滞”观

因“外风”论的主导，《内经》及前世医家多将中风之“中”释为“感受”之意，而刘完素对“中”的认识更偏向于“阻滞”，其在《素问玄机原病式》之火类篇中述曰:“俗谓中，不过尔”，热甚郁结，气血不得宣通，致肢体筋脉失于濡养而出现偏瘫不用等中风表现，即“人卒中，则气血不通而偏枯也”[8]。

综上所述，刘氏对中风病因病机的认识，虽未脱离其火热为中心的学术理论，但其完成了中风病因病机从“外风”到“内风”的转变，划清了“外风”“内风”的界限，是中风病机由外向内的重要转折点[9]。

2 刘完素思想对中风病论治的指导意义

2.1 刘完素思想对中药运用的指导意义

刘完素则在《内经》病机十九条的启示下，提出著名的“六气皆从火化”之说，在用药方面，力主用寒凉之品，因此后世多尊其为寒凉派。王燕等[10]将刘完素《宣明论方》与张仲景《伤寒杂病论》运用方剂计量学研究方法进行数据分析，研究显示刘氏用药药性为温而兼寒，药味苦辛居多，张氏则药性多为温而兼平，药味多甘辛。自《内经》将风邪入侵视为中风病的病因病机起，医家论治中风时多投以风药，滕晶等[11]通过对历代治疗中风疾病的617首内服方剂、320味中药进行数据分析，研究显示排名前10的高频药物里风药占到五成，尤以防风居首，羌活次之。此类投入中风病治疗的中药，功效多以祛风解表为主，药性多为温平，药味多辛、甘。周铭心等[12]对刘完素治疗中风病方药的特色方剂进行了计量学分析，研究结果显示，在药性上，唐代中风方剂中药性以温而兼平，而刘氏特色方剂中药性则以温而兼寒为主；在药味上，唐代中风方剂中药味多见于甘，而刘氏多辅以苦；在中药功能归类上，唐代中风方剂中以补气药、解表药、温里药多见，而刘氏多以解表、清热、补气为主；根据相关文献和《中医内科学》将中风的治法分为五大类，包括了疏散外风、滋阴熄风，清热，补气补血活血以及化痰利湿，其中刘氏清热药的运用明显高于唐代，滋阴熄风药的运用虽然较少，但对后世影响极大，在清代中风方剂中滋阴熄风药的运用明显多于唐代及刘氏。

2.2 刘完素思想对治法运用的指导意义

基于中风“心火暴亢，肾水虚衰”的病机，刘完素特别注重水火、心肾的关系。以心肾而论，心属火，肾属水，诸所动乱劳伤，乃为阳火之化，一水不能制五火，所以心火易旺，肾水易衰，此时的病症，即为虚证。心主神明，故五志所化，无论虚实，皆与心火有关。故刘氏强调“补肾水，泻心火”，倡导祛火和滋水两大治法，创制地黄饮子、三化汤、大秦艽汤等名方，为后世提供了宝贵的临床经验[13]。

2.2.1 地黄饮子

地黄饮子重在滋阴，以补充肾水之不足，该方出自刘氏的《黄帝素问宣明论方》，是刘氏开创中风病“内风”论治先河的代表方剂，主治喑痱证，足不履用。方中以熟地黄、山茱萸为君，治以滋补肾阴，填补肾精，配伍五味子、巴戟天、麦门冬、薄荷、石菖蒲、石斛、远志、附子、肉苁蓉、茯苓、肉桂、大枣和姜。诸药合，滋肾阴，补肾阳，化痰开窍，标本兼顾，上下并治。近年来，地黄饮子在治疗缺血性脑中风方面亦取得了较为满意的疗效。彭运仙等[14]运用地黄饮子结合针刺治疗中风失语55例，临床疗效明显优于单纯针刺治疗。刘雪景[15]运用地黄饮子加减治疗中风后失语患者的临床总有效率为72.09%，显著优于单纯西医常规药物治疗。樊巧玲[16]研究团队证实，地黄饮子可以提高脑缺血再灌注损伤大鼠脑组织中SOD、CAT活性，拮抗MDA含量，进而减少自由基的产生，减轻脂质过氧化反应，具有一定的抗氧化损伤作用。地黄饮子有明显的促血管新生作用，通过上调模型大鼠脑组织血管内皮生长因子的释放和表达，促进缺血区的新血管形成。李庆云等[17]研究证实，地黄饮子可通过上调Bcl-2、TGF-β的表达和下调NF-κBp65的表达以双向调节途径抑制细胞凋亡，通过增强Nestin的表达，显著促进神经干细胞增殖与分化，有利于缺血区脑组织的保护。该研究通过拆方研究证实，地黄饮子中补肾法的脑保护作用更优于化痰法，这也证实了刘完素“补肾水”论治中风病的有效机制。

2.2.2 三化汤

三化汤为刘完素所创，载于《素问病机气宜保命集》，方中以大黄为君，通腑、逐热、祛瘀，配伍厚朴、枳实、羌活，方中一升一降，一寒一热，相反相成，重在降浊升清，调和内外，治以中风外有六经之形证，内有便溺之阻格者。该方乃是刘氏所创开通玄府法治疗中风的名方，对后世影响深远。近年来，该方被应用于中风急性期的治疗，有学者在三化汤治疗急性缺血性脑卒中有效性和安全性的临床观察中，研究发现,三化汤治疗组神经功能缺损评分、血液流变学指标显著优于单纯西药治疗组[18]。樊凯芳等[19]对三化汤在中风病急性期的应用亦开展了系列研究，认为三化汤具有宣行气血、通腑开结、调畅气机、开通玄府之功。而基于既往对血脑屏障的病理生理研究与认识，认为玄府与血脑屏障两者之间存在着联系。樊氏等[20]研究发现,三化汤可以显著减少脑缺血再灌注大鼠血清S100B蛋白含量、提升ZO-1蛋白表达，下调MMP-9、MMP-9 mRNA表达，保护血脑屏障，进而一定程度上减轻脑缺血再灌注大鼠脑损伤。

2.2.3 大秦艽汤

大秦艽汤首见于《素问病机气宜保命集》，与三化汤主治“内有便溺之阻格者”相区别，刘氏用此方治疗“中风外无六经之形证，内无便溺之阻格，知血弱不能养筋”者。因此，大秦艽汤主治血不养筋所致的手足不动，舌强不语。方中以秦艽为君，细辛、白芷、防风、独活为臣，佐以熟地黄、当归、白芍、川芎，配伍甘草、羌活、黄芩、石膏、白术、生地黄、茯苓，治以祛风清热，益气养血，疏通气血。然而，该方治以养血荣筋，却用诸多风燥之药，理法方药两者似乎相悖。这与刘完素论治中风病的学术思想密切相关。刘氏一则主张中风病“热极生风”“五志化火”之说，另则主张“俗谓中，不过尔”的气血阻滞之论。大秦艽汤的主治病症的主要病因在于“郁火”，情志不畅，气血郁结，经络阻闭，久而化火，最终肢节不通。因此，该方理法可主要概括为三大点，其一为散郁、其二为泻火、其三为养阴，其方内风药的特殊用意是疏散郁结[21]。洪霞等[22]在临床观察中证实了大秦艽汤对急性缺血性中风的治疗作用，与常规西医药物临床疗效相似，可以改善患者残疾程度、神经功能缺损情况以及中医症状，提高生活质量。姜美玲[23]等临床研究中亦证实，大秦艽汤结合康复训练可明显改善脑卒中后上肢痉挛程度、提高患者日常生活能力。王玮等[24]通过动物实验研究发现，大秦艽汤具有抗血小板聚集和抗凝作用，该方可改善脑缺血大鼠的凝血酶原时间，减少纤维蛋白原，降低血小板聚集。

2.3 刘完素思想对中风刺法的指导意义

刘完素在《素问病机气宜保命集·中风论》中论述了诸多中风病的针灸治疗方法，尤以刘氏“中腑型”中风病为主，即“中风外有六经之形”。刘氏主张根据病症表现，进行六经辨证，并选用各经脉腧穴进行针刺，穴位配伍以五输穴、八会穴等特定穴为主，尤其是足太阳膀胱经之井穴至阴、足阳明胃经之井穴厉兑、足太阴脾经之井穴隐白、足厥阴肝经之井穴大敦[25-26]。

3 小结

刘完素对中风病的论治，从辛温解表治疗外感热病，到治用辛凉，首创火热论，其提出的“热极生风”“五志化火”“热甚郁结，气血不得宣通”以及为治疗中风所创立的复方在临床试验和实验中均取得了验证，刘氏不拘泥于传统，勇于创新，不沉于沿“循经守数”的旧理顺路前行，打破了中医学界近千年的墨守成规的保守风气，为后世论治中风病留下宝贵的经验。继刘氏之后，“内风”观逐渐发展成熟。杏林后学应以刘河间为标榜，在继承传统的同时，亦要秉承创新之道，在继承中创新，在创新中传承发展。

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