1例老年患者全喉切除术后肺癌行肺切除的护理

李华艳 周 健 樊榕榕

(北京大学人民医院胸外科，北京 100044)

喉癌行全喉切除术后保持气管造瘘状态，气管造瘘破坏呼吸道的完整性，失去原有屏障及湿化作用，常有气道分泌物储留。该类患者进行肺切除手术后，肺内分泌物增多，若患者本身年龄大，咳嗽反射减弱，气道干燥，分泌物较难排出，分泌物淤积或清除不及时可直接导致痰痂堵塞气道，患者发生肺部感染、呼吸窘迫、窒息等，因而手术风险较大。2017年5月我院胸外科收治1例喉癌行全喉切除气管造瘘因痰中带血，检查发现肺占位，完善相关检查后行肺切除手术，经过精心的护理，患者康复出院，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

患者男，65岁，2017年4月25日因无明显诱因痰中带血2周就诊于我院，无发热和胸痛。胸部CT检查示：右肺下叶背段占位，大小4.2 cm×5.9 cm×7.0 cm，右肺下叶部分支气管狭窄，右肺门及纵隔7区淋巴结转移可能，双肺慢性支气管炎。为求进一步诊治，门诊以“肺占位”收治入院。1995年因喉癌行全喉切除气管造瘘术。有糖尿病病史20余年，使用胰岛素治疗，血糖控制不佳。2017年5月4日在全麻下行胸腔镜肺切除术，因术中出血较多中转开胸行右肺中、下叶楔形切除术，术中送快速冰冻。术后病理：肺中叶支气管中央型鳞状细胞癌，中分化，大小约7 cm×5 cm，肿物占据支气管腔，未见明确脉管内癌栓，脏层胸膜受累(弹力纤维染色连续性中断)，肿瘤周围淋巴结未见癌转移(0/1)。免疫组化染色结果：CK(+)，CK5/6(+)，p40(+)，p63(+)，CK7(-)，CK20(-)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD56(-)，肺ALK(肿瘤-，阳性对照+，阴性对照-)，Ki-67(70%+)。(支气管残端)未见癌侵犯。手术时间6 h 15 min，术中出血500 ml。术后进重症监护室，第2天转回普通病房继续治疗。术后未发生出血、肺部感染、支气管胸膜瘘等并发症，第9天出院。术后随访3个月，恢复良好，未见异常。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 术前指导并督促患者练习腹式呼吸及有效咳嗽。腹式呼吸：指导患者取坐位、卧位或站位，右手放于剑突下方，左手放于腹部，用鼻子均衡缓慢吸气，吸气时尽量挺腹，感觉气体将放于腹部的手逐渐推起，并保持胸部不动，呼气时左手轻轻按压腹部，以达到最大呼气量。有效咳嗽：指导患者同样取上述体位，嘱患者深吸气后堵住气管造瘘口，之后屏气片刻，然后突然收缩腹肌，进行短促有力咳嗽的同时松开放在造瘘口处的手指，促进术后顺利排痰。督促患者反复练习，4～5 组/d，15～20 次/组。此外，术前3 d给予患者常规化痰药进行雾化吸入3 次/d，并用生理盐水在造瘘口局部喷雾，湿化气道，减少术后肺部感染几率。

2.1.2 血糖管理 术前详细了解患者的糖尿病史、目前所用药物和近期血糖变化情况。患者入院后测糖化血红蛋白HbA1c为12.2 %，尿糖(+++)，入院后监测餐后血糖持续>15.0 mmol/L，最高可达25.2 mmol/L，表示目前血糖控制很差，可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。立即请内分泌科会诊，根据会诊意见监测患者围术期血糖，及时调整胰岛素用量。同时请营养科会诊，结合中国营养学会推荐的平衡膳食原则制订饮食计划[1]，术前将该患者餐后2 h血糖控制在11.0 mmol/L以下。

2.2 术后护理

2.2.1 体位与活动管理 麻醉完全清醒后即给予床头抬高20°～30°，便于患者将肺内分泌物咳出，以利于患者呼吸，减少早期并发症的发生。手术当天鼓励患者尽可能多地进行床上运动，如屈腿、提臀、绷脚勾脚等运动；术后6 h协助患者床上坐起，术后第1日晨，协助其尽可能多下床活动，帮助排痰。指导患者下床注意3个30 s，即睁眼躺30 s，床边坐30 s，床边站30 s，无不适方可离床活动。下床活动注意安全，必须有专人陪伴，避免跌倒。术后第1天指导患者进行患侧肢体功能锻炼，做上举、触摸头顶及对侧耳朵练习，防止废用综合征。

2.2.2 加强呼吸道管理

2.2.2.1 气道湿化 间歇性给予患者0.9%～5%生理盐水雾化吸入或滴入将显著改善患者气道湿化水平以及分泌物黏度[2，3]。因此，我们给予该患者生理盐水2 ml按需滴入，考虑到分泌物黏稠不易咳出，且患者疼痛害怕咳嗽，术后雾化方案采用异丙托溴铵溶液和布地奈德混悬液，4次/d，15～20 min/次，达到湿化、解痉、化痰的目的。由于患者行气管造瘘术，普通雾化器往往达不到预期效果，采用气管切开术后专用雾化面罩，该面罩符合患者气管切开的构造，同时一侧的绑带从患者的颈后穿过，系在另一侧面罩固定孔上，使带孔面罩不易滑脱，保证雾化效果的同时给予患者氧气吸入。

2.2.2.2 保持呼吸道通畅 首先，积极鼓励患者有效咳痰。督促患者在麻醉清醒后即进行有效咳嗽，促进痰液咳出，必要时遵医嘱给予叩背、振动排痰等被动排痰方法，在避开切口前提下，通过均匀有力地振动，从下到上、从外向内，实施胸背部振动排痰，促使痰液从小气道到大气道，最后到体外逐渐蠕动并最后排出[4]；当患者排痰无力或低效时，及时有效吸痰。患者术后第1天复查床旁胸片显示肺复张不理想，且医生听诊肺部有大量痰鸣音，提示患者气管造瘘咳痰无力或低效，遵医嘱给予患者深部吸痰，加强吸痰护理：常规频率为4次/d，当患者出现憋气,血氧饱和度下降至90%以下,患者自诉有痰，但经雾化拍背排痰后效果不理想,医生听诊气道深部有痰等吸痰指征时按需吸痰[5]。吸痰前给予氧气吸入，先向气道内滴入2 ml生理盐水，然后快速轻柔地将无菌吸痰管插入至有阻力时，深度相当于气管隆突部位，向后回缩12 cm,再开放负压，边旋转边慢慢退出，遇到分泌物时稍做停留，忌上下抽吸，每次吸痰时间<15 s，负压范围10.7～16.0 kPa[6]，全程做到严格无菌。

2.2.2.3 加强造瘘口皮肤管理预防感染 术后气管造瘘接人工鼻辅助呼吸，做好造瘘口皮肤护理，直至患者呼吸、血氧饱和度稳定后拔除气管切开套管改为面罩(雾化面罩)吸氧，该患者在术后第1天拔除气管切开套管。造瘘口每日清洁2次[7]，检查皮肤是否有受刺激或感染的迹象，如红斑，疼痛，分泌物发出刺鼻的气味或出现干燥的分泌物等。分泌物多的患者通常需要频繁更换敷料以保持皮肤干燥并防止组织和皮肤破裂的浸渍。清洁前戴手套，用棉球蘸取生理盐水以半圆形运动方式清洗，向内向外[8]。

2.2.3 术后疼痛管理 该患者手术方式为胸腔镜中转开胸，疼痛感强，我们采取静脉患者自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)控制疼痛，但患者疼痛仍达到静息/活动疼痛评分2～4分。故遵医嘱给予镇痛药静脉输注Q 12 h，根据患者疼痛随时调整PCA的背景量及单次剂量，发生爆发痛时选择单次静脉加药并辅以口服、皮贴药物。告知患者减轻疼痛的物理方法：使用胸带；活动时动作轻柔，避免牵拉管路；咳嗽时按压切口等。该患者术后出现2次爆发痛，均得到较好的控制，干预后患者疼痛能够控制在≤3分，镇痛效果满意。

2.2.4 重视术后营养支持 为保证患者营养供给,术后给予静脉输入复方氨基酸、脂肪乳等静脉高营养制剂；为患者输注血浆、白蛋白以补充蛋白提供营养。同时，告知患者每天可选择的饮食种类、饮食量、进食次数、注意事项等，使患者全面了解自己的进食方案[9]，食用鸡汤、混合奶、肉汤、果汁等流质或半流质饮食，避免入口易粘(如汤圆)、松脆(如饼干)、有骨的食物，同时遵循细嚼慢咽、少量多餐、循序渐进的原则。

2.3 出院指导

出院时告知患者手术切口2～3 d定期换药，术后10 d拆线，引流管口处缝线拔管后2周拆线，其间加强切口观察，控制血糖，切口出现红肿热痛、体温>38.5 ℃，渗液较多等即刻就医。术后1个月门诊复查。鉴于患者术后持续每日引流量较多，出院后应注意有无胸闷、气促等症状，警惕胸腔积液。饮食方面：嘱患者注意加强营养，同时进行血糖监测，必要时进行内分泌科门诊随访。注意气管造瘘口皮肤的清洁管理，外出时注意避免异物进入造瘘口引起窒息，流行病期间避免外出或外出尽量少去人群集中的地方，积极排痰，避免感染。

3 讨论

本例患者病情特殊，护理难度大，护理不到位会严重影响患者恢复与预后。

喉癌行气管造瘘术后，支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，失去保持气道湿化的自然功能，气道干燥使分泌物黏稠结痂而不易排出，甚至形成痰栓堵塞气道，出现肺部感染、肺不张等术后并发症。老年患者喉癌术后出现肺部感染的几率达35%～50%[10]。该患者行肺切除术后分泌物增多，更容易出现黏膜干燥和分泌物增厚而增加肺炎、肺不张等并发症的发生，严重时还会导致窒息，危及病患生命安全[11]。因此，加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅对于行气管造瘘的肺癌术后患者至关重要。

王晓兰[12]认为营养不良是影响肿瘤患者术后恢复的重要原因之一。喉癌行全喉切除术后除引起外形改变，还破坏患者与生俱来的嗅觉、吞咽、经鼻呼吸等基本生理功能[13]，使患者吞咽、进食功能受影响，老年喉癌患者更是因脏器老化，消化、吸收功能下降、代谢降低导致营养不良[14]。对于肺切除患者，术后营养缺乏还能直接导致患者咳嗽、排痰无力而增加术后并发症的发生。

因此，进行本例护理时，我们除给予肺切除患者常规围术期护理外，主要加强呼吸道管理、良好的感染控制及营养支持等，取得满意的效果。