强直性脊柱炎骶髂关节病变早期诊断现状

李璐，张敏

【摘 要】 强直性脊柱炎通常骶髂关节最先累及，病变后期可导致脊柱周围韧带钙化而致骨性强直，病变呈不可逆性，致残率高。文章着重从X线、CT、MRI、SPECT/CT、超声发现强直性脊柱炎骶髂关节病变，早期诊断并及时行药物治疗方面进行综述，对减轻患者症状、延缓病情发展、提高生活质量意义重大。

【关键词】 脊柱炎，强直性；骶髂关节病变；影像学表现；早期治疗；综述

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以累及骶髂关节、脊柱关节为主的全身性、慢性、自身免疫性脊柱关节病，并可侵犯外周关节及其他器官，属于血清阴性脊柱关节病的一个亚型。我国患病率约0.3%[1]，多发生于青少年男性，男女比例约5∶1，女性发病较缓慢且病情较轻，高峰发病年龄为20～30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见[2]。AS病因尚未完全明确，可能与遗传、免疫环境、感染、内分泌等因素相關，遗传占主导作用，其中人类白细胞抗原HLA-B27阳性者占93%[3]，HLA-B27阳性者AS的发病风险是阴性者的200～300倍[4]。绝大多数AS患者有肠道或泌尿系统感染史[5]。80%以上AS患者骶髂关节均受累[6]。王庆文等[7]通过骶髂关节细针活检发现骶髂关节炎病理学改变可能起始于骨髓，然后血管翳形成，再波及软骨骨板，随后才破坏软骨。由于AS发病早期临床表现和实验室检查均缺乏特异性，晚期可自下而上致整个脊柱强直或畸形，病情不能逆转，致残率高，因此早期发现骶髂关节影像学异常改变对AS确诊及治疗尤为重要。

1 AS诊断标准的变化

1984年修订的纽约标准[8]包括：①腰背痛病程持续3个月以上；②腰椎活动受限；③胸廓范围小于同龄或正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。患者若具备④并附加①～③任意一项即可诊断AS。2009年国际脊柱关节炎评价工作组（ASAS）推荐的最新国际认可的中轴性脊柱关节病（SpA）分类标准[9]包括：①起病年龄 < 45岁和腰背痛 > 3个月的患者；②影像学提示骶髂关节炎加上≥1个SpA特征；③HLA-B27阳性加上≥2个SpA特征。符合①+②或①+③即可诊断。其中影像学提示骶髂关节炎是指MRI提示骶髂关节活动性炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎，明确的骶髂关节影像学改变（根据1984年修订的纽约标准）。SpA特征包括：炎性背痛；关节炎；起止点炎；眼葡萄膜炎；指（趾）炎；银屑病；溃疡性结肠炎；对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应好；SpA家族史；HLA-B27阳性；

C-反应蛋白升高。两项标准均强调影像学检查对AS诊断的重要意义，纽约标准着重从X线、CT对骶髂关节骨质破坏情况进行分级，虽然提高了AS诊断的敏感性，但是对早期不典型患者极易漏诊，发病7年左右才能被确诊[10]；2009年ASAS标准强调MRI检查在骨质破坏之前发现炎性表现的重要价值，并结合临床症状、家族史、实验室检查进行综合考虑，明显提高早期诊断率，分类中轴型与周围型SpA患者，有效指导早期治疗。

2 AS骶髂关节病变的影像学表现

2.1 X线与CT检查 1984年纽约标准骶髂关节分级是以X线为标准，CT与X线分级标准基本相同，AS首先表现为骶髂关节面模糊、关节周围可有轻度的骨质疏松，关节面下有小囊变，继而关节面下出现骨质破坏和吸收区，关节面呈毛刷状和锯齿状改变[11]。关节间隙出现“假性增宽”，晚期关节周围出现不规则骨质增生硬化区，关节间隙变窄甚至消失，直至骨性强直或畸形[12]。骨盆X线片是经济、简便、辐射小的影像学检查方法。但骶髂关节面解剖形态凹凸不平，再加上X线密度分辨率低，二维重叠影像以及患者拍摄时体位的限制、肠内容物干扰等因素，降低了X线片对骶髂关节炎诊断的敏感性和准确度，漏诊率高[13]。欧美国家通常采用患者俯卧位，后前位成像，球管角度倾斜25°～30°，可减轻或消除骶髂关节解剖结构重叠的缺点，但此种成像方法尚未达成国际认可。CT的优势在于密度分辨率高，且不受组织重叠的影响，精准显示硬化、侵蚀、囊变及关节间隙变化，但对于没有骨质破坏的早期病变检出率较低，且无法显示关节软骨、韧带及关节囊改变，对于急性炎性改变如滑膜炎和骨髓水肿，CT不能显示[14]。

2.2 MRI检查 MRI与X线及CT相比具有软组织分辨率高、多平面成像且无放射性的优点，能发现骨髓水肿、软骨的异常及骨髓内脂肪沉积，对骶髂关节面下的炎症表现敏感，可提高临床早期诊断率，但与X线、CT相比，对细微骨质破坏、硬化敏感性差。金明花等[15]研究表明，MRI对AS骶髂关节病变的诊断率及早期分级明显高于CT

（P < 0.05）。师红莉等[16]认为，MRI对0级和

Ⅰ级AS骶髂关节病变的诊断率明显优于CT

（P < 0.05），MRI对Ⅱ级以上AS骶髂关节病变与CT、X线比较，差异无统计学意义（P > 0.05），CT与MRI对关节间隙变化的检测比较，差异无统计学意义（P > 0.05），CT对骶髂关节面增生硬化及关节面侵蚀检出率高于MRI、X线。磁共振弥散加权成像（DWI）活动期骶髂关节ADC值高于静止期，因此DWI对反映AS是否处于活动期有一定价值[17]。

2.3 放射性核素骨显像 放射性核素骨显像从分子水平反映人体的生理、病理变化。骶髂关节炎在骨质没有破坏之前，病变部位血供、骨盐代谢和成骨活动活跃，髂关节/骶骨比值（S1/S）升高，骨显像即可发生异常，而在病变晚期关节强直融合，病变基本处于静止阶段，骨代谢活动相对降低或接近正常[18]，因此，核素骨显像可以提前发现AS并推测其活动情况，为临床诊断治疗提供可靠依据，故其敏感性较高。李广宙等[19]对68例早期或怀疑AS患者进行研究，S1/S诊断AS灵敏度94%，特异性93.3%，优于X线。SPECT/CT可比X线、CT提前2～6个月发现病变，但刘越等[20]认为SPECT/CT放射性比值受性别、年龄影响较大，对是否能早期诊断AS提出异议。此外，全身骨显像还可发现AS除骶髂关节外的隐匿性病变。关于SPECT/CT与MRI对AS骶髂关节病变的诊断效能，国内外文献均罕见提及，未来仍需进一步研究。endprint

2.4 超声检查 超声可通过高频探头实时动态检测早期AS骶髂关节病变，滑膜囊、韧带、肌腱由于周围炎症及关节腔积液影响，表现为回声减低或不规则的无回声区，骨质破坏前形成的血管翳可通过超声检测到血流明显较常人增多，超声简便价廉无辐射，可作为AS早期筛查手段之一，但目前尚未得到国际一致认可。因此对超声检测发现骶髂关节异常血流信号，建议进一步做MRI检查。

3 治 疗

3.1 西药治疗 治疗AS的西药包括NSAIDs、肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）、改善病情抗风湿药（DMARDs）；NSAIDs主要包括尼美舒利、塞来昔布、洛索洛芬纳等，是治疗AS的一线药物，可以迅速改善患者的晨僵及腰背痛，减轻关节肿胀疼痛。Braun等[21]认为，NSAIDs应在服用2周后评定疗效，若2～4周后效果仍不明显，建议改用其他NSAIDs。但长期服用NSAIDs易导致胃肠道及心血管方面的不良反应。TNFi主要包括益赛普、阿达木单抗等，可抑制新生骨形成，延缓AS进程，但费用昂贵，其副作用明显，需定期监测[22]；DMARDs常用药物包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等，适用于AS外周关节特别是髋关节受累，可以有效改变外周关节症状，优选柳氮磺吡啶。

3.2 中医疗法 AS属中医学“痹证”“大偻”“龟背风”范畴，历代医家认为本病源于先天肾督空虚，筋脉失养，或加之后天失养，机体精血化生不足，正虚复感风寒湿外邪。段富津[23]主张分期治疗，急性期以祛邪通络为主，病久则活血行滞，缓解期以扶正祛邪为要。彭江云[24]将本病分型为肾亏督脉寒型、湿热蕴结型、肝肾亏虚型，其中肾亏督脉寒型最常见、损害大，方选附子桂枝汤加减，湿热蕴结型方选四妙散加减，肝肾亏虚型方选独活寄生汤加减。汪洋等[25]根据本病多伴发胃肠道疾病，大便稀溏，强调健脾利湿的重要性。中药可以从调节免疫、抗骨质破坏、抗骨化等方面发挥作用[26]。《素问·移精变气法》曰：“毒药治其内针石治其外。”针、灸、药各有所长，不能偏废，药的性味和针灸的手法合力祛邪补正气，并配合功能锻炼。近年来AS治疗在方药的基础上配合针灸，特别是督灸，具有温经通络、补肾阳强筋骨、行气活血功效。《素问·髓论》曰：“督脉为病，脊强反折，属肾，入循膂络肾。”督灸能提升脑内β-内啡肽的含量，降低HLA-B27异常表达，降低破骨细胞指标，控制病情，并可调节免疫，改善脊柱畸形[27]。葛海波等[28]研究认为，AS患者针刺华佗夹脊穴，每日1次，10 d为1个疗程，3个疗程后行督灸治疗，总有效率为83%，证明针刺配合督灸效果更佳。

4 小 结

AS起病缓慢，早期临床症状及实验室检查均不典型，部分医师对AS诊断思维方式存在误区。原因主要包括：①对AS分型认识不全，过于重视中轴型，忽视外周型，尤其是幼年型AS常以髋关节炎为首发表现。②检查方法不当，对于临床症状明显，X线或CT检查阴性的早期AS患者应该进行MRI、SPECT/CT或彩超检查。③过度强调HLA-B27阳性对确诊AS的重要性。④过分强调性别、年龄差异，忽视女性患者及老年人。

AS属于常见的慢性自身免疫性疾病，早期发病隐匿，临床及实验室检查均不典型，诊断困难、误诊率高，一般在9年左右，且病程缠绵难愈，晚期可造成脊柱强直、畸形，患者生活质量低下，难以逆转。本文从AS诊断标准的演变、影像学检查对早期AS骶髂关节病变的诊断价值、误诊原因、汤药及针灸疗法等方面进行综述，以期提高AS早期诊断准确率及患者生活质量。结合国内外文献，AS早期在X线及CT上不能反映出病变部位的情况，最好采用MRI检查，并需注意髋关节部位的病变，其次为SPECT/CT、彩色多普勒。药物治疗中、西医各有所长，西药主要快速缓解患者症状，但长期使用副作用较大，中药可扶正祛邪，调整机体阴阳平衡，缓解或消除西药毒副作用。因此今后AS的治疗注重推进中西医结合疗法的规范性，提倡个体化治疗，既能快速缓解患者症状，又可减轻毒副作用，延缓病程进展，提高患者生活质量。

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收稿日期：2017-08-25；修回日期：2017-10-11endprint