导师治疗郁证型眩晕临床经验介绍

王亚霞 薛莉 周一凡

摘要：总结薛莉主任治疗郁证型眩晕的临床经验，并以临床医案进行详细分析及论证，体现了肝脏在郁证型眩晕治疗中的重要性。郁证型眩晕是由于情志不舒、气机郁滞所致的眩晕。其基本病机是肝失调达，上扰脑窍，治疗以疏肝解郁，息风止眩为法。逍遥散合养血柔肝针法加减，针药并用，疗效甚佳。

关键词：郁证；眩晕；逍遥散；养血柔肝针法；临床经验

中图分类号：R255.3 文献标志码B： 文章编号：1007-2349（2018）10-0035-02

眩晕是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，轻者闭目即止；重者如坐舟船，旋转不定，不能站立[1]。祖国医学中，眩晕最早见于《内经》，又称为“冒眩”、“眩冒”、“头眩”等。郁证型眩晕，是由于情志不舒、气机郁滞所致的眩晕，其症状除头晕外，还伴有心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛等，给患者带来极大痛苦。现代医学中，郁证性眩晕的临床识别，需要结合病史、体格检查以及相关的辅助检查排除器质性疾患所致的眩晕[2]，可见于围绝经期综合征[3]、高血压合并焦虑抑郁[4]及其它各种脑病、精神性疾病中。

导师薛莉主任是硕士研究生导师，她根据全国名中医、学科带头人张智龙教授的临床实践总结，结合古代中医文献及现代医学研究进展，认为郁证型眩晕多为肝木之脏所主，治疗应重视肝脏，疏肝解郁，调畅气机，祛风止眩。常针药并治，屡见良效。现将其经验介绍如下。

1 肝失调达，上扰脑窍

《素问·灵兰秘典论》：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”指出肝的生理功能主升主动，喜调达而恶抑郁，故有“刚脏”之称。眩晕是肝病的主要表现，多由情志因素导致肝气郁结所引发。如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。指出“眩转”为肝郁之甚。导师认为，长期肝郁不解，情怀不畅，肝失调达，风阳易动，上扰头目，发为眩晕。如《类证治裁·眩晕》言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾……以致目昏耳鸣，震眩不定。”故肝失调达，上扰脑窍为郁证型眩晕的主要病机。

2 疏肝解郁，息风止眩

《医方论·越鞠丸》方解中说：“凡郁病先气病，气得疏通，郁于何有？”故郁证型眩晕的治疗应以移情易性、调畅气机为首要任务，不同程度的疏肝理气、养心安神可以作为各种治疗的基础性法则。肝主疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，即“诸风掉眩，皆属于肝也”之意。导师认为，肝气与风气相应，肝气郁结，风气无法遏制，则风阳上亢而为眩，故治疗中应注意疏风、息风以止眩。故疏肝解郁，息风止眩为郁证型眩晕的基本及主要治则。

3 针药并用，穴药相类

薛师治病，常针药并用，以达取长补短，共奏奇效之功。对于郁证型眩晕，导师常选用疏肝解郁、调畅气机类方如逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散、越鞠丸、滋水清肝饮、旋覆代赭汤等方加减。针灸选穴以张智龙教[5]授经验方“养血柔肝针法”加减。“养血柔肝针法”是张教授根据肝脏体阴用阳，其性刚劲，宜柔宜顺的生理特点，研制的一种具有养肝柔肝、疏肝平肝作用针刺方法。常用于治疗肝郁血虚，肝旺脾弱，肝脾失调之证。取穴风池、支沟、合谷、血海、阳陵泉、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲。张智龙教授[6]认为，针灸治病，当“知穴之属，晓穴之性，辨穴之长，熟穴之伍，明穴之用，以穴尽其用”。药有药性，同理，穴亦有穴性，如逍遥散与养血柔肝针法药穴有相类之处：风池、阳陵泉（功效与柴胡相近，下同）、支沟（薄荷、生姜）共为君药以疏肝解郁；血海（当归）、三阴交（白芍）同为臣药以养血柔肝；佐以阴陵泉（茯苓）、足三里（白术）培土荣木；太冲（甘草）平肝调肝为使[7]。

4 验案举隅

患者刘某，女，54岁，2018年3月16日初诊。主诉：头晕半年余。患者自述半年来由于家中琐事常感头晕，胸部胀满，气短，胁肋胀痛，痛无定处，精神抑郁，情绪不宁，头晕，脘闷嗳气，面色不华，不思饮食，寐差，大便不调，舌淡苔薄腻，脉弦。查血压128/80 mmHg，查头颈部CT未见异常。导师诊断为眩晕，证属肝气郁结证。先予心理开导，再予逍遥散加减配合养血柔肝针法。处方：柴胡15 g，当归15 g，白芍15 g，茯苓20 g，炒白术15 g，合欢皮15 g，川芎15 g，黄芪15 g，党参10 g，郁金15 g，薄荷8 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，日1剂。针灸选穴：取风池、支沟、合谷、血海、阳陵、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲、百会、印堂。除百会、印堂外，均双侧取穴，风池施以徐疾提插泻法；支沟、阳陵泉、太冲百会、印堂施以平补平泻之法；血海、足三里、阴陵泉、三阴交施以徐疾提插补法，留针30 min，每日1次。

2018年3月23日，患者复诊，诉前症均减轻，唯有睡眠仍较差，观舌稍偏红，苔白，脉弦，血压125/90 mmHg。考虑稍有化热之象，于前方去党参、白芍、合欢皮，加赤芍15 g，酸枣仁20 g。5剂，水煎服，日1剂。针刺选穴加双侧太溪徐疾提插补法，四神聪、安眠穴平补平泻法，留针30 min，每日1次。5日后患者诉心情豁然开朗，可正常睡眠。嘱其畅情志，慎起居。随访未再复发。

按：患者老年女性，肝气已衰，肝阴、肝血均已不足，极易产生抑郁忧愁等情志之疾，正如《素问·上古天真论》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”恰逢家庭变故，导致肝气不舒，肝血不能濡养，《灵枢·本神》中说：“忧愁者，气闭塞而不行。”患者长期焦虑忧愁，导致肝气郁结不舒，情绪不宁，肝失调达，风阳无所致而上动于脑发生眩晕。肝郁日久化火，煎灼津液成痰，痰阻气机，血行不畅而成瘀，因瘀可致虚，故郁证型眩晕的基本病理变化不外乎虚实两端，正如案中所述头晕、不思饮食、失眠、气短等本虚标实之象，符合《古今医统大全·郁证门》所说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”逍遥散是疏肝解郁的基础方，《内经》云：“木郁则达之。遂其曲直之性，故名曰逍遥。”赵献可《医贯·郁病论》：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方曰何？逍遥散是也。”《医宗金鉴·删补名医方论》卷四录赵羽皇：“五脏苦欲补泻：云肝苦急，急食甘以缓之。盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣。故发于上，则头眩，耳鸣而或为目赤。……凡此诸证，何莫非肝郁之象乎？而肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。”方中柴胡以升发诸阳；白术，茯苓，培土升木；当归、芍药荣血以养肝；薄荷解热，甘草和中，百合、酸枣仁等宁心安神。“养血柔肝针法”以阳陵泉、支沟疏肝解郁；血海、三阴交养血柔肝；阴陵泉、足三里培土荣木，即养肝；太冲平肝调肝。风池祛除上扰之肝风，四神聪、印堂、安眠等穴安神以助眠。综上所述，导师临床治疗郁证型眩晕，注重疏理肝气，针药并用，简便廉效，事半功倍，值得临床应用及推广。

参考文献：

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：297-298.

[2]蒋健.郁证发微（十七）——郁证眩晕论[J].上海中医药杂志，2016，50（12）：4-9.

[3]蒋彩荣，唐苾芯，都乐亦，等.中醫病证结合治疗围绝经期综合征研究进展[J].医学综述，2017，23（5）：992-996.

[4]张涵.高血压病合并焦虑抑郁的临床调查及怡心汤干预的临床研究[D].安徽中医药大学，2017.

[5]吉学群.养血柔肝针法探微[J].四川中医，2016，34（5）：45-46.

[6]张智龙.针灸临床穴性类编精解[M].北京：人民卫生出版社，2009：2-16.

[7]张智龙，杨元庆.《黄帝内经》五脏苦欲补泻理论临床应用举隅[J].中医杂志，2013，54（18）：1602-1604.

（收稿日期：2018-06-04）