黄疸“于寒湿中求之”之我见

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《伤寒论》第259条云：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”着重提示从寒湿中寻求黄疸的治疗方法，但治疗原则和具体方药则众说纷纭，兹就个人浅见阐释如下。

1 诸家看法

成无己《注解伤寒论》曰：“此以寒湿在里，故不可下，当从寒湿法治之。”随文衍义，未提出具体方药。柯琴《伤寒来苏集》云：“寒湿在里，与瘀热在里不同，是非汗下清三法所可治矣……于真武、五苓辈求之。”指出不应用汗下清三法，提出真武汤、五苓散等治疗。尤在泾《伤寒贯珠集》言：“云于寒湿中求之者，意非温脾燥湿不可耳。”提出宜温脾燥湿法治疗。方有执《伤寒论条辨》提出应参照麻黄连轺赤小豆汤、茵陈蒿汤等清热利湿法治疗。历代医家对本条文的解释多为阴黄的证治，提示黄疸病治疗不外寒、湿、虚论治，即重视六经辨证的里虚寒之太阴病治疗，但治疗原则和方药却有所不同。

2 茵陈功用及在黄疸病中的应用

茵陈是黄疸病治疗中重要的药物，《神农本草经》言其“主风湿寒热，邪气，热结黄疸”，后世诸家本草中均描述其“性微寒，味苦辛，清湿热，退黄疸”，具有清热退黄作用，为清阳明之要药。黄疸病治疗常选用茵陈五苓散、茵陈术附汤和茵陈理中汤等，提示黄疸病在里证时不外阳明和太阴偏胜为病，宜阳明太阴同治。后世治疗阴黄也常加用茵陈。《本草正义》：“其阴黄一证，虽曰虚寒，然亦内有蕴热，故能发见黄色，则以入于温经队中而扫荡之，即仲景茵陈附子之法。”《伤寒微旨论》中的6首治疗阴黄方剂包括茵陈茯苓汤、茵陈橘皮汤、小茵陈汤、茵陈四逆汤、茵陈附子汤和茵陈茱萸汤，均以茵陈作为主要药物。

3 “于寒湿中求之”的治则与方药

伤寒，因大发汗，外邪乘虚入里，与在里之寒湿相合发为黄疸病。此时按六经辨证虽发为阳明太阴合病，是否应该加用茵陈呢？《本草正》中指出茵陈“只有阴黄一证，因以中寒不运，此非所宜”。《本草述钩元》云：“内伤变黄，只用理中、建中，茵陈不必用……至于黄证，小便赤涩为湿热盛，惟小便清白定属虚，投以茵陈，反为虚虚。”指出里虚寒明显之太阴病不可加用茵陈。《伤寒论》第194条云：“阳明病，不能食，攻其热必哕。”第333条言：“伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食；今反能食，此名除中，必死。”《金匮要略》指出：“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。”黄疸病表现为阳明太阴合病时，不可贸然清热，应该先从太阴论治，而不可从阳明治。《黄帝内经》中明确提出“先热而后生中满者治其标”“先病而后生中满者治其标”“先中满而后烦心者治其本”，提示太阴里虚寒证先治，而阳明证应后治。可见，“于寒湿中求之”本意可能是着重强调从“寒”、从“湿”中寻求治疗方法，尤其是太阴里虚寒证为主时，不可从“热”治疗。临床宜据证选用五苓散、理中汤或四逆汤等方药，应该慎用清热药物，尤其是在四逆汤证时应用茵陈更非所宜。所以茵陈术附汤、茵陈四逆汤和茵陈附子汤等减去茵陈等清热药可能更为有效，此说法亦在临床中得到证实。

4 病案举例

叶某，女，65岁。因“乏力、身目黄、尿黄2周”于2018年1月15日入院。患者2周前自觉乏力明显，并出现身目渐黄，尿色黄如浓茶样，伴胃纳减少，恶心，无呕吐。查肝功能：谷丙转氨酶1107U/L，谷草转氨酶2008U/L，γ-谷氨酰转肽酶136U/L，总胆红素259.9μmol/L，直接胆红素219.0μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间20.2秒，国际标准化比值1.74，凝血酶原活动度50.0%。既往有颈椎病史。查体：皮肤巩膜重度黄染，心肺无殊，腹软，肝肋下未及，脾肋下1cm，双下肢轻度浮肿。诊见：全身黄染，乏力倦怠，纳差，恶心，胃脘胀满，尿黄，大便偏溏薄，舌淡、苔薄白，脉弦滑。西医诊断为药物性肝损害，常规予以保肝退黄及对症支持治疗。中医考虑太阴病发为黄疸，予《外台秘要》茯苓饮：茯苓、陈皮、生姜各15g，苍术12g，党参10g，甘草5g。胃胀和恶心很快缓解，纳食增，1周后黄疸开始消退。后改用茵陈五苓散，恶心纳差又明显，继续茯苓饮调治后症状减轻，黄疸逐渐恢复正常。