陆金根教授辨治溃疡性结肠炎的临证经验*

俞 婷 徐 璇 谢珉宁△ 陈兴华 指导 陆金根

（1.复旦大学附属金山医院，上海 201508；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

溃疡性结肠炎是一种病因不明的特发于直肠和结肠的炎症性肠病，病变主要侵犯黏膜层和黏膜下层，常形成糜烂、溃疡[1]。溃疡性结肠炎多见于20～40岁的青壮年，男女发病率无明显差别。临床常以腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重等肠道症状为主，部分患者有发热、贫血、体质量减轻等全身表现[2]。本病病因复杂，治愈难度大，具有病程较长、反复发作的特点，且在病变涉及全部大肠时有恶变倾向[3]。

近年来流行病学研究显示本病在欧洲发达地区发病率为 10/10万～20/10万[4]，而近 20年来国内以医院为基础的调查数据估计，发现溃疡性结肠炎的患病率约为11.6/10万[5]。随着溃疡性结肠炎在国内外发病率的逐渐上升，溃疡性结肠炎的治疗效果越来越受国内外专家的关注。

对于溃疡性结肠炎的发病原因主要认为与免疫机制、遗传因素、肠道环境、感染因素、过敏因素及精神因素等相关[6]。目前美沙拉嗪是西医治疗溃疡性结肠炎的临床一线用药，其有效成分主要为5-氨基水杨酸（5-ASA）。抗菌药物治疗的同时常常配合激素疗法及免疫抑制剂治疗，甚至有些患者需配合外科手术才能缓解。然而单纯采用西医治疗并不是所有人都有效，且易出现药物的耐药性，使用激素疗法的过程中也容易并发肠穿孔及继发性感染等并发症，免疫抑制剂的疗效也尚未明确，因此溃疡性结肠炎的治疗给临床带来一定的困难。中医学认为溃疡性结肠炎相当于中医学的“泄泻”“痢疾”“便血”“腹痛”等，有虚实之分，主张辨证施治，中医药治疗溃疡性结肠炎历史悠久，疗效显著，具有一定的优势，中医药疗法干预本病具有广阔的治疗前景。陆金根教授为上海市名中医、博士生导师、著名肛肠病专家，师承已故全国著名中医外科专家顾伯华教授，从事中西医结合肛肠科医教研工作40余年。笔者随诊多年亲见其擅长应用痛泻要方加减治疗溃疡性结肠炎，取得满意的疗效，笔者有幸随诊左右，受益匪浅，现将陆师治疗溃疡性结肠炎临床经验介绍如下。

1 病因病机

经查阅古医籍发现，中医学并没有关于溃疡性结肠炎病名的记载，然而根据本病的证候特征，可以将其归入“泄泻”“痢疾”等病名范畴。中医学对泄泻及痢疾的认识，肇端于《内经》，如《素问·举痛论》认为“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”，提出了泄泻的病因病机。《难经》曰“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能变”，阐明了痢疾的症状特点，张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利[7-8]。溃疡性结肠炎的形成多因感受外邪，内蕴大肠；或脾胃损伤，酿生湿热；饮食所伤，脾失健运，湿浊内生，郁而化热；或情志失调，损伤肝脾，肝脾不和而发[1]。湿热蕴肠、气滞络瘀为基本病机，脾虚失健为发病基础。

陆师在治疗溃疡性结肠炎时，认为脾虚失健，脾虚湿胜是导致本病发生的重要因素，脾脏喜燥而恶湿，湿邪最能引起本病。因此无论是溃疡性结肠炎活动期还是缓解期，健脾化湿应贯彻治疗始终。在治疗过程中，可运用中医辨证和辨病相结合的“整体观念”，柔肝祛风，健脾化湿，攻补兼施，祛邪为主，兼顾培土扶正。始终坚持“热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热虚实夹杂者宜通涩兼施、温清并用”的治疗大法。结合具体病情施治，忌过早补摄，忌峻下攻伐，忌分利小便。

由于临床中本病好发于20～40岁的青壮年，陆师认为随着社会生活节奏的加快，年轻人在生活、工作等长期压力下极易出现精神紧张或忧虑过度，长期的压力刺激可引起肝郁气滞，肝失疏泄。肝脾为母子关系，肝失疏泄，肝气过旺则横逆犯脾，致使脾失健运，湿浊内生[9]，湿热蕴肠而发病。《内经》云“厥阴之胜……少腹痛、肠鸣飧泄”。陆师在临证治疗针对溃疡性结肠炎活动期证属风内动，湿浊内蕴证患者常常主张采用柔肝祛风，健脾化湿。

现代医学研究也表明，心理因素与溃疡性结肠炎密切相关，并作用于该病的发病机制。张云云等认为，精神心理障碍可以引起胃肠道功能紊乱，同时情绪可以通过神经系统影响人体免疫系统及胃肠道黏膜功能，进而影响溃疡性结肠炎的发生及发展[10]。

2 辨证论治

2.1 治疗方法 在临床中针对溃疡性结肠炎证属肝风内动，湿浊内蕴患者常应用痛泻要方加减，治拟柔肝祛风，健脾化湿。方药：柴胡15 g，防风30 g，杭白芍60 g，陈皮 12 g，炒白术 15 g，淮山药 15 g，炮姜炭 12 g，红藤 15 g，败酱草 30 g，地锦草 15 g，白头翁 15 g，秦皮12 g，炙甘草15 g。每日1剂，水煎服300 mL，分早晚2次温服。

2.2 用药特点及方解 痛泻要方（组成：防风、杭白芍、陈皮、炒白术）为治肝旺脾虚泄泻有效方。明代吴昆肝旺脾虚之观点认为“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实故令痛泻”[11]。方中白术性味甘苦并济尤为温和，具有健脾益气、利尿燥湿等功效。临床上生白术用以健脾燥湿、利水消肿为主，而炒制后能够明显缓和燥性，增强健脾益气功能，陆师使用炒白术而非生白术，取白术健脾燥湿。陆师重用白芍为60 g，因白芍具有平肝止痛、养血调经的功效。方中取白芍酸寒，柔肝缓急止痛。研究发现，白芍中含有的芍药苷具有显著的抗炎、免疫调节和减少肠蠕动等药理作用。吴慧丽等采用三硝基苯磺酸灌肠法制备溃疡性结肠炎大鼠模型，观察白芍总苷对溃疡性结肠炎大鼠细胞因子的影响，结果表明白芍总苷高剂量治疗组的各项指标与柳氮磺吡啶组接近，证明白芍总苷有治疗溃疡性结肠炎的前景[12]。陈皮理气健脾、燥湿化痰，有研究表明陈皮对肝脏疾病具有积极的预防、保护作用，可缓解肝损伤、肝纤维化、脂肪肝、肝衰竭等疾病的症状。陆师重用防风至30 g，取防风燥湿以助止泻之功。现代药理实验研究表明，防风具有解热、镇痛、抗炎、抗过敏、增强机体非特异性免疫功能等的作用，其有效成分对溃疡性结肠炎的治疗也有一定的功效[13]。方中术芍配伍以培土泻木。陈皮理气燥湿，健脾和中且达升脾阳助运脾药之功。防风专入肝脾二脏，祛风胜湿，疏木达土。方中加入柴胡，取柴胡疏肝柔肝的功效，与痛泻要方合用，有较好的止痛作用。诸药合用共奏健脾疏肝祛风、燥湿止泻之功。现代药理研究表明，柴胡中含有的胡皂普具有显著的抗炎作用，柴胡多糖对辐射损伤的小鼠具有非常显著的保护作用和增强免疫的效果[14]。方中加入淮山药，取其补脾养胃、健脾化湿之功效，且现代药理研究结果表明淮山药多糖对小鼠细胞免疫功能、非特异性免疫功能都有增强作用。

在兼顾肝脾同病同治的同时，根据溃疡性结肠炎的发病部位及发病特点，陆师以红藤败酱散与白头翁汤合用（红藤、败酱草、地锦草、白头翁、秦皮）清热解毒。取红藤为治疗肠痈腹痛之要药。红藤性味苦平，归大肠经，长于清热解毒、消痈止痛等功效。临床该药常用于治疗妇科炎症、消化道溃疡、胃肠炎症及慢性痢疾等[15]。《本草纲目》谓“治诸风，通五淋，杀虫”。现代药理研究证实：红藤含有多种化学成分，具有抗菌、抗炎、抗病毒等作用，常用于肠痛腹痛、热毒脓肿、跌打损伤、妇女痛经等症[16]。败酱草具有清热解毒、消痈排脓、祛瘀止痛之功效，用于治疗肠痈、肺痈等多种疾病[17]。现代药理研究表明，败酱草能增强网状细胞和白细胞的吞噬能力，促进抗体形成及提高血清溶菌酶的水平，从而达到抗菌消炎的目的[18]。安惠霞等报道，地锦草通过影响真菌细胞膜麦角甾醇的生物合成而破坏真菌细胞膜，从而发挥抗真菌作用，对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肠炎杆菌等有明显的抑菌作用，肠道内细菌多以大肠杆菌和链球菌为主[19-20]。方中红藤、紫花地丁含有黏液质，使药液附着黏膜上的系数加大，有利于吸收，使缠绵难愈之症达尽快痊愈。白头翁专入大肠经，清热解毒、凉血止痢，尤善清大肠湿热及血分热毒，对湿热痢疾和热毒血痢皆有较好疗效，为治痢之良药。现代药理研究表明白头翁醇提物可以减轻结肠炎损伤和腹泻、便血等症状[21]。临证常佐以秦皮，取其苦寒性涩，收敛作用，抗炎治疗的同时，加强收涩止泻作用，《伤寒论》记载“热利下重者，白头翁汤主之”“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”。方中白芍配甘草，取自《伤寒论》芍药甘草汤缓急和中之意，可减缓肠蠕动，缓解肠痉挛。溃疡性结肠炎患者常常伴有便血症状，临床中便血患者常佐以炮姜炭，取其止血之功效，作用缓和持久。

3 病案举例

患某，女性，36岁，2016年3月25日初诊。排便次数增多1年余，每日行6～7次，质软不成形，无腹痛、腹胀，时有黏液，偶有脓血便，无里急后重，口干口苦，胁肋作胀，曾自行口服益生菌治疗，症情反复，小便畅，纳可，寐欠安，曾于外院行肠镜检查示：溃疡性结肠炎，病理示：黏膜慢性炎。舌红苔薄，脉弦滑，证属肝旺侮脾、肠风内盛、湿浊内蕴，拟柔肝祛风、健脾化湿为治。自拟方：柴胡 15 g，防风 30 g，杭白芍 60 g，陈皮 12 g，炒白术 15 g，淮山药 15 g，炮姜炭 12 g，红藤 15 g，败酱草30 g，地锦草 15 g，白头翁 15 g，白扁豆 12 g，秦皮 12g，炙甘草 15 g。每日1剂，水煎服300 mL，分早晚2次温服。2016年4月8日二诊。服上药后症情有明显改善，大便日行3～4次，基本成形，但停药后排便次数增多，便时偶有腹痛隐隐、无腹胀，偶有黏液，脓血便基本缓解，无里急后重，口干口苦较前好转，小便畅，纳可，寐欠安，刻下舌红苔薄，脉弦滑，再拟原法为治，原方加淮小麦30 g，大枣15 g，每日1剂，水煎服300 mL，分早晚2次温服。2016年5月27日三诊。溃疡性结肠炎服上药后症情有明显改善，大便日行1～2次，质软成形，无腹痛、腹胀，偶有黏液，无脓血便，无里急后重，口渴不明显，小便畅，纳可，寐安，舌红，苔薄，脉弦细，再拟原法为治，原方去淮小麦、大枣，加淡附片 15 g，诃子肉 15 g，蜀羊泉 30 g，每日1剂，水煎服300 mL，分早晚2次温服。2016年7月22日四诊。溃疡性结肠炎服上药2个月后症情有明显改善，大便维持日行1～2次，质软成形，无腹痛、腹胀，偶有黏液，无脓血便，无里急后重，口渴不明显，小便畅，纳可，寐安，舌红，苔薄，脉细，再拟原法为治，原方去诃子肉、蜀羊泉，每日1剂，水煎服300 mL，分早晚2次温服。嘱患者症情控制后可逐渐减少药量，忌生冷、辛辣、刺激食物，嘱患者定期复查肠镜。

按语：一诊中，陆师以痛泻要方（防风、杭白芍、陈皮、炒白术）为主方，且在后续治疗中，以该方贯彻始终，取痛泻要方为治肝旺脾虚泄泻有效方，调和肝脾、补脾柔肝、祛湿止泻。二诊中，患者睡眠质量较差，临床溃疡性结肠炎患者中，多伴有精神紧张，患病前长期压力的刺激及患病后的情志失调，夜寐均较差，故常佐以甘麦大枣汤（淮小麦、甘草、大枣）以养心安神，和中缓急，调和阴阳。现代药理学研究显示甘麦大枣汤具有镇静、催眠等作用。三诊中加淡附片、诃子肉、蜀羊泉，取诃子肉酸涩之品以收敛固涩之功效，加入淡附片温阳益肾。四诊中患者症状基本已缓解，续服以巩固药效，忌生冷、辛辣、刺激食物。