脓毒症发热的中西医诊疗临床进展

张亚利 钱义明 钱风华 沈梦雯 胡冠宇

（1.岳阳中西医结合医院，上海 200437；2.上海中医药大学，上海 201203）

脓毒症（Sepsis）是由感染因素导致的全身炎症反应综合征（SIRS）［1］，如果早期不及时有效的治疗，则发为 严 重 脓 毒 症 （sever sepsis）、 脓 毒 性 休 克 （septic shock）。发热则是脓毒症最常见的症状［2］，是构成全身炎症反应综合征（SIRS）的最重要组成部分，是脓毒症病情转归的关键。虽然对于脓毒症发热的治疗已经有了很大的突破性进展，但其脓毒症病死率未见明显降低，部分国家发病率仍高达8%～20%［3-4］。所以控制发热至关重要。西医对于此的治疗确实存在缺陷，因此积极探索中医药防治有着广泛的前景［5］。

1 西医对脓毒症发热的研究

发热是指机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围。一方面，发热有助于继发人体免疫力对抗感染；另一方面控制发热可以改善血管张力，降低耗氧量。脓毒症发热临床则表现［6］：高热（中心体温＞38.3 ℃）或低温（中心体温＜36.0℃），炎症反应表现为白细胞增多（白细胞计数＞12×109/L），白细胞减少（白细胞计数＜4×109/L）白细胞计数正常，但幼稚白细胞＞10% ，血浆CRP＞正常值±2个标准差，前降钙素＞正常值±2个标准差。一方面经验性抗感染治疗，尽量使用覆盖所有可能的致病微生物（细菌、病毒、真菌）的一种或多种联合药物，保证充分的组织渗透浓度，对应因感染导致的发热。另一方面，可以通过物理降温和药物降温这两类方法控制发热。一类采取体表物理降温，包括使用冰毯、冰袋或冰帽等，另一类降温包括影响体温调节的药物和非甾体类消炎药（NSAIDs）等。

然而早期理化依据和患者的临床表现可能存在不匹配的现象，从而导致药物应用的不足或过度治疗［7］。Schortgen做的随机对照试验显示外部冷却控制发热不仅减少升压药利用率，而且降低脓毒性休克的早期死亡率［8］。但也有不同的观点。Chest杂志做过一期关于对脓毒性休克的高热患者是否常规给予解热治疗社论［9］。反对者认为，脓毒性休克患者的发热不宜经常治疗。在体外和动物实验研究表明，升高温度对免疫功能有多种好处。虽然会引起代谢负担，增加氧耗和心功能障碍，但这些因素对总体结果的相对重要性是难以预料的。药物退热的研究也没显示任何临床效益。高叶等从临床选取63例患者进行目标体温管理研究提示过度的体温控制可能对脓毒症发热患者有害，其表现在低温管理组患者其促炎因子水平较低，而淋巴细胞亚群数量较高；高温管理组，其血液循环改善时间和住院时间短于低温管理组，并且抗感染治疗费用也降低［10］。

2 中医对脓毒症发热的认识

对于中医来说，“脓毒症”是一个崭新的概念，因其有“高热”的主要特征，将其归属于“伤寒”“温病”“温毒”“疔疮走黄”范畴［11-12］。 病因不外乎内因和外因［13］。外因指外感六淫、疫疬、外伤等致病因素侵袭人体。脓毒症素体虽虚，但正气尚可与之一争，因此多有发热症候。内因则为久病体虚，饮食劳倦，情志失调损伤气血阴阳或气、血、湿、毒等郁结壅遏而致发热。其病机主要包括正气不足、毒热内蕴、瘀血阻滞和腑气不通［14］。张巍、叶烨等分别从外感、内伤发热的进行研究和论治，都表明了中医药辨证治疗脓毒症发热的优势［15-16］。但有关脓毒症发热的探讨尚为数不多，且治疗缺乏理论化与系统化，因此对其中医诊疗需进一步研究探索。

2.1 脓毒症发热的辨证诊疗 郭任等通过对伤寒六经病变本质特点的分析，认为局限炎症反应综合征、全身炎症反应综合征（SIRS）、代偿性抗炎反应综合征（CARS）、弥散性血管内凝血（DIC）、休克、多器官功能障碍综合（MODS）的本质一一对应太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。对于六经不同时期的发热，分别选用麻黄汤、桂枝汤；白虎汤、三承气汤；小柴胡汤；麻黄细辛附子汤；通脉四逆汤；方选黄连阿胶汤；麻黄升麻汤等［17］。余德海用小柴胡汤治疗65例长期发热的患者有效率高达92.3%，西医对照组仅为78.5%［18］。吴冉冉等比较白虎汤、大承气汤对不同发热模型大鼠退热作用显示清、下两种治法均能解热但作用特点有所不同，白虎汤的解热作用强，退热迅速且持久［19］。

郭宏敏等认为卫分证相当于脓毒症早期的局限的炎症反应阶段。气分证相当于脓毒症或SIRS期，营、血分证相当于脓毒症后期或衰竭期。而脓毒症发热在其卫气营血阶段不同，辨证选方亦有异。其卫分证主选桑菊饮、银翘散；气分证主选白虎汤；营分证主选清营汤；血分证主选犀角地黄汤［20］。何宜荣等在凉膈散、银翘散对早期脓毒症炎症因子干预作用比较研究中显示银翘散能抑制早期脓毒症卫分证促炎因子IL-1β、TNF-α的释放而减轻炎症反应，但凉膈散则不能［21］。奚小土等利用清气凉营汤治疗脓毒症气营时期发热与西医常规治疗相比有统计学意义［22］。张爱萍用犀角地黄汤加减方治疗脓毒症（毒热内盛证）的临床硏究，其联合西医治疗能减轻患者的炎症反应，改善器官灌注，改善凝血功能，缩短抗生素使用时间及住院时间［23］。

张俭等强调以“三焦”统领脏腑经络，即手太阴肺、手少阴心经、手厥阴心包等上焦脏腑经络者为上焦温病；这个阶段的患者病情大部分相对较轻，认为Sepsis初期，此期发热，热犯肺者以选桑菊饮、银翘散；热入心包者以选“凉开三宝”［24］。足阳明胃和足太阴脾等中焦脏腑经络者为中焦温病，病邪侵入中焦，多出现急性心力衰竭、缺氧、血压增高等病情，甚至死亡，为Sepsis中期表现，阳明燥热者以选大承气汤、增液承气汤，太阴湿热者，方选三仁汤。足少阴肾、足厥阴肝、足太阳膀胱等下焦脏腑经络者为下焦温病，若进一步发展则出现逆传、内陷，多表现为“内闭外脱，气阴耗竭”。患者多表现为高热不退、烦躁不安、四肢厥逆，多为急性肝肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血等危重病症，为Sepsis后期表现，此期的发热为肝肾阴虚，虚风内动者，方选加减复脉汤、三甲复脉汤；热结膀胱，湿阻大肠者，方选八正散、大承气汤等。其中王亚用三仁汤治疗湿热型外感发热 100例总有效率 97%［25］。

王今达教授等在伤寒和温病学说的基础上运用中医理论解释脓毒症，提出“三证三法”：毒热证与清热解毒法；瘀血证与活血化瘀法；急性虚证与扶正固本法［26］。曹书华等在此基础上将脓毒症的辨证思路进一步完善，提出“四证四法”。各证都有不同程度的发热，对其瘀血症发热，可用丹参注射液、血必净注射液［27］。刘娟研究显示血必净对感染引起的全身炎症反应综合征具有显著疗效。急性虚证发热可用生脉（参麦）注射液，参附注射液等。腑气不通证发热可用大黄制剂，毒热证发热可用热毒清针剂，痰热清针剂［28］。熊旭东等利用通腑泻热活血方治疗脓毒症热毒炽盛证，并认为其可以抑制脓毒症早期促炎因子的释放，减轻炎症反应［29］。

张淑文通过大量的临床实践研究，积累了丰富的经验，建立了脓毒症、重症脓毒症的中医辨证4个证型。重症急性热性病（重症脓毒症、感染性多脏器衰竭）的4个主要中医证型：实热证、血瘀证、腑气不通证和厥脱证。其中热证：实热证、热夹湿证、热盛伤阴证张老擅用复方清热颗粒加减治疗。研究表明复方清热颗粒联合西药治疗脓毒症、急性肺炎患者疗效确切，可缩短体温降至正常的天数，另有其他医者运用应用针刺、放血及拔灌等治疗方法进行降温处理，也得到了较好的效果［30］。

3 现况与展望

近年来，中医药防治Sepsis的研究方兴未艾，从清除内毒素、拮抗炎症反应、提高机体免疫力、保护器官功能等多途径、多环节进行了一系列的探索，充分展现了中医整体观念和辨证论治的优势，但也存在一些问题。如在脓毒症发热等症状上始终没有较好的控制办法，原因在于脓毒症病因病机缺乏准确的认识，尤其是辨证分析需进一步规范化。脓毒症患者发热有虚实之别，亦有虚实夹杂，临床治疗中多按照实热内炽、湿热蕴结、邪郁少阳、阴虚内热、气虚发热等证型论治。这体现了中医对脓毒症发热治疗的辨证求因，审因论治。发热控制不良寓意着患者的病情恶化，须尽快辨析病因，明确治法，减轻对机体的损害。因此，我们研究者应该进一步加强对Sepsis本质的认识；运用有效的辨证思维，在中医学理论的指导下，优选组方配伍，开发出切实有效的防治诊疗，从而降低Sepsis发病率和病死率，提高我国危重病的救治水平。基于此，我课题组自2008年以来致力于中西医结合治疗脓毒症的研究，积累了较为丰富的临床诊疗经验。研究表明脓毒症炎症反应剧烈时期气分证较明显，并认为“把好气分关”是防治温病的关键［31］，以升降散加减对症治疗，对控制发热等症状有较好疗效。

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