经皮肾镜取石术后迟发性出血的原因分析及护理策略

朱冰 李丽

作者单位：300211 天津，天津医科大学第二医院泌尿外科

随着社会发展，人们饮食和生活方式发生改变，受其影响泌尿系结石的发病率逐年上升。美国人一生中肾石病患病率是5%～10%[1]。最新欧洲泌尿协会指南指出，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)仍推荐用于治疗较大肾结石(＞20 mm)、位于肾下盏大小介于10～20 mm且体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)不易处理的结石[2]。自1976年由Fernstrom和Johansson[3]首次推出以来，PCNL已被广泛应用于治疗较大、复杂性肾结石，且是治疗鹿角形结石、较硬结石、结石合并肾解剖结构异常、其他方法治疗失败结石的金标准[4-5]。尽管PCNL被认为侵入性小，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，但仍可伴随严重并发症，以出血常见[6]，甚至危及生命。我院于2014年6月—2017年6月收治13例经皮肾镜取石术后迟发性出血的患者，经过我院积极的治疗和护理，效果显著，均治愈出院。现就护理对策总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组PCNL术后迟发性出血的患者13例，男11例、女2例；年龄34～54岁，平均45岁；患者术前凝血功能、血常规、肾功能正常，围手术期无口服抗凝血类药物史。术前均完善泌尿系B超、KUB、CT联和CTU检查明确诊断为上尿路结石，其中鹿角形结石3例，多发型肾结石6例，双肾结石3例，肾盂输尿管连接部结石1例；结石平均直径(3.2±0.7)cm。13例患者均在采取全麻，俯卧位，均在B超引导行PCNL，手术时间1～2.5 h，术中均留置输尿管支架管、肾造瘘管、导尿管，术后均在复苏室观察0.5 h后送回病房。

1.2 病情观察 PCNL术后24 h内，3例患者从肾造瘘管、尿管可见清亮尿液；10例患者从肾造瘘管、尿管引出轻微的血尿，多是因引流管和支架管的刺激或术中黏膜的损伤所致，所有患者应用止血药物、绝对卧床等对症处理，其中7例血尿自行好转，3例经过夹闭肾造瘘管后，血尿控制，护士在护理工作中密切观察肾造瘘管、尿管引流液的颜色、量，并询问倾听患者不适主诉。

2 结果

出血发生时间：术后3～10 d，发生迟发性出血的13例患者中，6例患者术后第3天翻身活动时出血，卧床休息后，血尿消失；3例患者术后第3天自行下床用力大便后出血，其中2例卧床休息后血尿消失，1例经过夹闭肾造瘘管后血尿消失；1例患者术后第5天剧烈咳嗽后出血，行夹闭肾造瘘管后血尿消失，后打开造瘘管下地活动后再次出现血尿，行肾动脉造影后，可见动静脉瘘形成，给予超选择性肾动脉栓塞治疗，术后血尿消失；1例患者术后第6天出现泌尿道感染后出血，给予积极抗感染治疗，以及止血药治疗后，血尿消失；1例患者术后7天出院，第10天下地干活后出血，肾动脉造影可见小动脉出血，行超选择性肾动脉栓塞治疗血尿消失；另有1例术后8 d出血，原因不明，经过夹闭肾造瘘管保守治疗后，血尿消失。

3 讨论

3.1 迟发性出血的原因 ①迟发性出血与术后早期活动或活动幅度过大有关，本组发生迟发性出血13例患者中，11例分别是翻身活动、咳嗽、用力大便及下地活动等引发出血，由此可见，迟发出血的主要原因之一为术后早期过度活动。②术中反复穿刺及建立通道时筋膜扩张器损伤小血管也可能是术后肾脏迟发性出血的诱发因素[7-9]。③肾造瘘管或支架管的刺激，或者术中碎石损伤黏膜所致。④术中穿刺通道出血，经鞘压迫后已止血，术后由于活动导致血痂脱落，引起肾脏迟发性出血。⑤假性动脉瘤或动静脉瘘形成导致突然大量出血。⑥可能还与以下因素有关：患者合并糖尿病、高血压、动脉硬化、感染、造瘘管质地硬、拔除造瘘管时动作暴力等。

3.2 迟发性出血的护理 PCNL术前责任护士应及时向患者介绍手术的简要过程及要素，消除患者及家属的顾虑、恐惧及紧张心理，增强对治疗的信心，保持良好的心态，加强患者术前手术体位的训练。术后早期应绝对卧床休息，卧床时间应根据肾造瘘管及尿管引出液的颜色而定，开始活动时应避免腰部用力，责任护士协助主管医师指导患者翻身下地活动，应尽量避免突然弯腰，用力排便、大笑、咳嗽等增加腹压的动作。责任护士应时刻关注肾造瘘管及尿液的通畅性，嘱咐患者及家属避免牵拉。指导患者多饮水，增加尿量以达到自行冲洗的目的。术后应密切观察患者各项生命体征和肾造瘘管、尿管引流液颜色、性质和量，做到病情的早发现、早报告、早治疗，并立即采取以下措施：夹闭肾造瘘管，使肾盂内压力增高压迫止血；做好上述工作后立即建立两条静脉通路，同时遵医嘱迅速输血输液，使用止血药并补充液体；给予心电监护，监测血压和脉搏变化，密切观察患者各项生命体征，若出现血压下降、脉搏增快、呼吸增快等应警惕发生失血性休克，立即配合医生抢救；给予持续膀胱冲洗，根据引流液的颜色调节冲洗速度；如出血症状不缓解、反复出血并且较前加重，责任护士应立即做好急诊行血管介入栓塞治疗的术前准备。PCNL术后并发出血的患者会有不同程度的恐惧、紧张、烦躁不安心理，可导致一系列的病理生理反应，会加重出血，责任护士协助主管医师及时做好患者的心理护理，要多安慰患者，给予心理上的支持，控制或消除不良情绪。

PCNL具有创伤小、恢复快、患者易接受等优点，但术后合并出血是严重的并发症之一，虽然发生率低，但如处理不当、不及时，会导致切肾，甚至危及生命。护理工作中应密切观察肾造瘘管、留置导尿管的颜色、性质和量，对于高风险出血的患者应更加注意，及时发现，尽早采取有针对性的治疗和护理措施，避免不良结局的发生。护理过程中要保证患者安全，在患者术后并发出血时应该指导患者合理卧床，同时对活动范围及强度进行限制，正确评估患者病情，注重术后的观察及护理，重视患者主诉，一旦出现出血，应全力配合医生尽早进行对症处理，控制出血。