冯晓敬治疗房颤临证经验

窦新宇，朱泓杰，王昱琪

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东省临朐县中医院，山东 潍坊 262600；3.山东中医药高等专科学校，山东 烟台 264100)

冯晓敬教授为山东中医药大学硕士生导师，从事临床工作近30年，诊治大量心房颤动患者，效如桴鼓。房颤的基础病因多为高原性心脏病(简称高心病)、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、风心病、肺心病、甲状腺功能亢进症，其次为心肌病、缩窄性心包炎等疾病。随着年龄增长其患病率会逐渐上升，由于中风、栓塞、心力衰竭的风险增加及本病的高复发率、致残率、致死率，严重危害人类健康。冯晓敬教授治疗本病，确立了益气养阴、行气活血、化痰祛瘀、温阳利水等治法，多有效验，现介绍如下。

1 病因病机

冯晓敬教授认为房颤的中医辨证与年龄及相关病史有关。房颤患者以老年人居多，久病使心之气阴不足或阳气受损，鼓动血脉无力，从而血脉瘀阻。而痰、水、瘀等病理产物又进一步损伤心之阴阳，从而形成恶性循环。肺心病患者房颤病久耗伤正气、气阴两伤为多；有甲亢病史的房颤患者多有气滞血瘀；高心病患者房颤多表现为肝郁化火、痰瘀互阻；风心病者多为心阳虚衰、水饮凌心。在临证时冯晓敬教授认为气虚阳虚是房颤发病的始动因素，贯穿整个病理过程。对于每个患者而言，不同病因所致气、血、阴、阳偏盛偏衰及瘀、痰、饮之邪扰，导致心悸不宁，成为房颤发病过程中某一阶段的兼证。故采取补虚扶正为本，祛除实邪为标，补虚重在温阳益气，祛邪重在行气、利水、滋阴、活血。冯晓敬教授强调辨证施治、顾护阳气改善房颤，提高房颤患者生存率及生存质量。

2 治法及用药特点

2.1 益气养阴法 房颤病变早期休息时无自觉症状，活动时表现为心悸气短，呼吸困难，倦怠懒言，颧红，面色少华，五心烦热，并伴有失眠盗汗，头晕，舌红少苔，脉结或代。《素问·调经论篇》曰：“气有余则喘咳上气，不足则息利少气。”李中梓说：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神去则舍空。”《不居集》中云：“怔忡……此症唯阴虚劳损之证恒有之。”心气虚日久必损及心阴，证属气阴两虚。因肺心病所致房颤患者由于长年慢性支气管炎发作进而肺气肿，久病损耗正气，导致气阴两伤，怔忡时发。冯晓敬教授治疗时多用《医学启源》中的生脉散加减，药用人参、麦冬、五味子、黄芪、白术、生地黄、远志、当归等。人参大补元气；麦冬、生地黄养阴生津；五味子收敛耗散之心气，一补一润一敛；黄芪、白术益气，少佐远志、当归安神定志，养血活血。生脉散可增加冠状动脉血流量，改善心肌血液供应和代谢，提高耐缺氧能力、不增加心肌耗氧量，调节血压，降低体循环阻力，改善微循环，提高机体抗病能力，防止心室重构，对于心房结构重构有一定延缓作用。

2.2 行气活血法 五脏六腑均可令人悸，非独心也。心悸病位在心，但与肝密切相关。《素问·阴阳应象大论篇》中说：“肝生筋，筋生心。”木火母子相生，“肝藏血，心行之”，木之舒展条达，乃肝之生理特性，母壮子健，故心病少发。母病可以及子，子病亦可犯母，致木火同病，母子俱衰。素有高心病、甲亢病史者，多因长期恼怒、忧思、精神紧张，导致机体气机紊乱，气血阴阳失调，伤及肝脏，致肝郁气滞，血脉瘀滞，心脉失畅，反复发作房颤，出现心慌症状，伴胸闷，胸痛，后背胀，无汗出，时急躁易怒，善太息，口苦，纳呆，眠差，半夜易醒，或大便干，舌暗红，脉弦、结。《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也。”冯晓敬教授治以疏肝理气，调畅气机，佐以养心安神，以达阴平阳秘，刚柔相济之效。心病从肝论治是基于五脏相关、七情致病的机理内涵探析和研究提出的[1]。方用柴胡疏肝散加减，药用柴胡、枳壳、赤芍、白芍、香附、川芎、川楝子、青葙子、党参、五味子、桂枝、地龙、红花、桃仁。柴胡、香附、川楝子、青葙子疏肝气，泄肝火；党参、五味子防止疏散耗气太过，补气、敛气；桂枝以通心阳，佐以地龙、红花、桃仁活血通络，心脉畅达而心悸可除。

2.3 化痰祛瘀法 由于心病日久及脾，火不生土，脾阳不振，健运失司，水液代谢功能失调，则痰饮内生，痰饮凌心而致房颤。《丹溪心法·惊悸怔忡》提出“惊悸病本为心虚，在惊为痰，在悸为饮，认为心悸与痰扰心神有关”。《灵枢·经脉》曰：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”王清任认为血行不畅，瘀血内阻，可成心悸、怔忡，《医林改错》谓：“心跳、心悸，用归脾安神等方不效，用此法百发百中。”张仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”因而出现心悸、怔忡，喘息不得卧，咳吐痰涎，胸闷胁痛，脘腹痞满，口唇发绀，舌紫或暗，苔白滑厚脉，脉弦滑的症状者，冯晓敬教授主张应用健脾化痰、活血祛瘀之法。方用苓桂术甘汤合血府逐瘀汤加减，药用茯苓、桂枝、白术、川芎、赤芍、柴胡、当归、桃仁、红花、牛膝、枳壳、桔梗、甘草等。痰饮甚者加干姜、葶苈子、陈皮、半夏；血瘀甚者加地龙、土鳖虫；痰饮化热者加黄芩、鱼腥草等。

2.4 温阳利水法 房颤患者日久，心气虚进一步发展为心阳虚；实证日久，正气损耗，可转为虚证，阴损及阳，心阳渐衰。孙思邈在《备急千金要方》曰：“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊掣心悸。”指出心阳虚衰可致惊悸，患者稍活动或休息亦有呼吸困难、心悸眩晕，畏寒肢冷，气短，伴有尿少，双下肢浮肿，甚则胸水或腹水。“阴胜则阳病”，证属阳虚水泛，“阴无阳不行，水无气不化”，治以温阳利水、安神定悸。冯晓敬教授多用真武汤合五皮饮、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，药用附子、桂枝、白术、茯苓皮、泽泻、生姜皮、白芍、生龙骨、生牡蛎、大腹皮、桑白皮、甘草等。两方合用攻补兼施，扶正祛邪。

3 典型案例

患者，女，76岁，2016年11月9日初诊。患者反复发作心慌20年，近来因情绪波动出现心慌，多于晨起发作，伴胸闷，胸痛，后背胀，无汗出，时感头晕，烦躁，善太息，口苦，纳可，眠差，易醒，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉弦、结。既往阵发性房颤史20年；冠心病20年；甲状腺功能亢进症20年，目前甲状腺功能正常。动态心电图：偶发房性期前收缩，时成对；短暂阵发性房性心动过速；阵发性快速型心房颤动；全程ST段下移0.05～0.10 mV，伴T波低平、倒置。综合脉症，诊断为心悸，证属气滞血瘀。治宜疏肝理气，活血化瘀，养心定悸。方用柴胡疏肝散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：柴胡15 g，木香10 g，青葙子15 g，枳壳15 g，赤芍15 g，白芍15 g，桃仁15 g，红花15 g，党参片30 g，麦冬6 g，五味子6 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，桂枝18 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1剂。服用3剂后善太息、气短、睡眠好转，7剂后心慌、胸闷等症状改善，后背胀消失。改柴胡6 g，木香6 g，去青葙子、枳壳，继服14剂，诸症明显缓解，动态心电图示：偶发房早，ST-T未见异常改变。