温法治疗咳嗽变异性哮喘的理论探讨❋

左 露，丁兆辉，万丽玲△

(1.江西中医药大学研究生院,南昌 330000； 2. 江西中医药大学附属医院,南昌 330006)

咳嗽变异性哮喘是近几十年来命名的现代医学病名，是慢性咳嗽最常见的原因之一，治疗不当或迁延久治易发展为典型支气管哮喘。咳嗽变异性哮喘诊断[1]为慢性咳嗽(超过8周)，常伴明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20%，或支气管舒张试验阳性，支气管扩张剂治疗有效，此外应排除其他原因诱发的慢性咳嗽。目前西医治疗方法主要给予糖皮质激素、支气管舒张剂及抗炎等对症处理，但无法从根本上控制患者病情，减少发病率，且激素副作用大患者容易出现依赖性。笔者认为，风寒外袭、肺失宣降为其直接外因，气阳虚弱、易感外邪为其主要内因。《素问·风论》：“风者,百病之长也,至其变化乃生他病也。”风邪易挟他邪合而犯肺，咳嗽变异性哮喘患者气阳虚弱易感外邪，具有反复发作的特点，而每每发作均与外邪(风、寒、燥、火)侵袭有关，多继发于感冒之后[2-3]。张景岳《河间六书·咳嗽论》亦有云：“六气皆令人咳，风寒为主。”查阅文献，中医未见咳嗽变异性哮喘病名，其发病特点属于中医学“顽咳”“久咳”等范畴。咳嗽之初外邪在表，或过用寒凉滋腻之品，或过早使用镇咳药，或滥用抗生素等失治误治后壅遏肺气，闭门留寇，邪反入里，郁结于内，不得宣泄；余邪未尽，或过食生冷，或又感他邪，病情迁延，久病伤肺，肺气虚弱，卫阳不足，甚者病及他脏，更易受外邪侵袭，致使咳嗽迁延难愈发展为久咳、顽咳，此类病患者不可妄用清热辛凉之品。现分析以下两则病例，进一步探讨温法治疗咳嗽变异性哮喘的机理。

1 典型病案

案1：患者，男，15岁，学生，因反复发作性咳嗽咳痰10余年，再伴发加重7 d，于2016年10月3日初诊：就诊前口服阿莫西林、咳特灵疗效不佳。症见咳嗽以白天咳甚，咳痰淡黄黏稠、痰量少，疲倦乏力，面色少华，无胸闷、呼吸困难，二便尚可，饮食欠佳，夜寐可，舌尖红、苔薄，脉细滑。咽不红肿，两肺呼吸音清，支气管激发试验阳性，既往有过敏性鼻炎史。西医诊断咳嗽变异性哮喘，中医诊断肺咳病，证属气阳虚弱、风寒化热,治当益气温阳、降气化痰。拟经验方：黄芪10 g，白术10 g，防风10 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g，白前10 g，前胡10 g，厚朴10 g，法半夏10 g，浙贝母10 g，鱼腥草10 g，辛夷15 g。同时中医特色穴位贴敷7穴(肺俞2，膈俞2，心俞2，大椎1)X1次。二诊：服上方12剂后咳大减，畏寒，偶咳无痰，面色好转，舌淡红苔薄，脉缓，右寸弱。治宜补气温阳、降气止咳。方选益气护卫汤加味：黄芪15 g，白术10 g，防风10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜3片，大枣6枚，炙甘草6 g，百部10 g，厚朴10 g，苦杏仁10 g，陈皮10 g。同时玉屏风颗粒每次1袋，每日2次冲服，服上方2周后咳嗽消失。

按语：该患者气阳虚弱易感外邪，故10余年来咳嗽反复发作发展为顽咳久咳。初诊咳黄痰、白天咳甚、舌尖红、苔薄确属客观事实，但绝非其主流和本质。肺病及脾，子病及母，患者疲倦乏力，面色少华，脉象细滑，可见其阳气不足又感外寒之邪，反耗伤阳气，久之阳益虚而阴愈盛，阳化气阴成形，则见阴邪内生，由此可见患者本于阳虚、起于寒，痰从寒化，本质属寒痰。吴鞠通《温病条辨》“湿为阴邪,非温不解”，故治疗中以温法温药为主线，顾忌患者有化热现象，本着“治上焦如羽，非轻不举”的原则，清热之品不宜太过，兼以少量鱼腥草、前胡、浙贝母清痰热；中医特色穴位贴敷温经通络辅助治疗，属于咳嗽变异性哮喘病情急性期的治疗，以祛邪为主，全方治以温法。二诊时患者咳嗽症状明显减轻，以气阳虚弱为主要矛盾，故以益气护卫汤加味为主要治疗方案，补益肺气为主，兼化痰降气止咳。玉屏风颗粒乃补益肺气的中成药，其主要成分为黄芪、白术、防风以加强补益肺气的效果，2周后病愈。

案2：患者，女，31岁，因反复咳嗽3年余，再发加重3 d，于2016年9月21日初诊:患者3年来反复咳嗽，夜间咳甚，于2015年12月在江西南昌第一附属医院诊断为咳嗽变异性哮喘，吸入支气管扩张剂后咳嗽缓解，此后病情反复。2016年9月因受凉后再发，症见干咳无痰，凌晨2～3点咳甚，鼻塞流涕，白多黄少，喷嚏频作，咽痒有异物感，口干，余一般情况尚可。舌淡红苔薄，脉细滑略浮，两肺呼吸音清，咽不红肿，血常规未见明显异常，支气管激发试验阳性。西医诊断咳嗽变异性哮喘，中医诊断肺咳病，证属寒邪客肺，治以宣肺散寒。方选温肺煎加减：炙麻黄、生姜、细辛、款冬、紫菀、百部、苦杏仁、辛夷花、苍耳子、白芷、川芎、甘草，以上药均为颗粒剂。配以中医特色穴位贴敷8穴(肺俞2穴，心俞2穴，膏肓2穴，大椎穴1穴，天突穴1穴)。二诊：服上方8剂后凌晨咳嗽，咳痰白黏较前稍减，鼻塞、喷嚏症状消失，仍咽痒咳嗽，咳声紧闷，咳甚作呕，呼吸困难，精神好转，面色少华，舌淡嫩苔薄，脉细弱。证属风寒袭肺，治当散寒解表、降气止咳。方选桂枝汤加减：桂枝、白芍、生姜、细辛、大枣、炙甘草、厚朴、旋覆花、百部、苦杏仁、炒枳壳、陈皮、款冬、紫菀，以上均为颗粒剂。合玉屏风颗粒每次1袋，每日2次冲服。三诊：服上方7剂后病情好转，咳嗽次数较前减少，仍感咽部不适，咽痒作咳，咳甚反胃，咽不红肿，无鼻塞流涕、无喷嚏，食纳、夜寐、二便可，舌淡嫩苔薄、脉细滑。证属肺虚邪恋，治当补气散寒、止咳化痰，拟玉屏风合止嗽散加减：生黄芪、白术、防风、生姜、细辛、百部、款冬、紫菀、桔梗、厚朴、苦杏仁、陈皮、旋覆花，以上均为颗粒剂，合玉屏风颗粒每次1袋，每日2次冲服，7剂后病愈。

按语：该患者初期表现为以凌晨2～3点咳嗽为主，凌晨2点为丑时，属阴气较盛之时，同气相求，阴寒之邪最易侵袭机体发病。鼻塞、流涕、喷嚏频作、咽痒、舌淡红苔薄、脉细滑略浮为风寒侵袭肺表之证，故治宜祛邪解表为主，温宣温散，方拟温肺煎并用中医特色穴位贴敷以温经通络；中期表证不甚明显，肺虚与实证并存，温散兼温补，给予桂枝汤温肺散寒合玉屏风颗粒补益肺气；后期咳嗽大减，以气阳虚弱为主要表现，治以温补肺气为主，佐以降气、化痰、止咳，给予玉屏风合止嗽散加味，合用玉屏风颗粒中成药协同补益肺气，全程体现“温”法。

以上两则病案中均全程以温法治疗咳嗽变异性哮喘，其疗效好，病程时间缩短，属于成功案例。

2 讨论

CVA患者早期干咳无痰或咳少许清稀白痰，面白形寒，舌淡苔白腻，此时内伏痰饮尚未达到哮喘“痰湿壅盛”状态，随病情的发展痰饮逐渐凸显则发展为典型哮喘之夙根[4]。《素问》“邪之所凑，其气必虚”。因此，上两则病案运用玉屏风颗粒补益肺气、固护卫表，以达到中医未病先防、既病防变的效果。前人总结“治肺不远温”“用药不避温”“病痰饮者，当以温法和之”。温法也叫温里法，包括温散和温补，前期治以温肺散寒，或配合中医特色疗法穴位贴敷，以温经散寒、疏通经络，中后期治以温阳益气。在治疗咳嗽变异性哮喘时可以温法和温药为主线，通过温法治疗而达到寒邪除、阳气复、阴邪(痰、瘀、寒)除、经络通的目的[5]。全程以温法治疗咳嗽变异性哮喘，有助于从根本上改善患者体质，减少咳嗽变异性哮喘的复发率，预防发展为哮喘。现已证明有明显疗效，可供临床借鉴。

参考文献：

[1] 胡红.咳嗽变异性哮喘的诊断及治疗进展[J].解放军医学杂志，2014，39(5)：361-364.

[2] 罗社文，李林友，晁恩祥.咳嗽变异性哮喘的中医证候学研究[J].北京中医药大学学报：中医临床版，2007，14(3)：11-14.

[3] 易桂生.咳嗽变异性哮喘辨治探析[J].中国中医基础医学杂志，2010,16(4):321.

[4] 周亚兵.儿童咳嗽变异性哮喘中医辨治思路[J].浙江中医药大学学报，2008，32(1)：14-15.

[5] 洪广祥.全程温法治疗哮病之我见[J].中国医学学报，2003，18(5)：306-308.