PDCA循环管理对全身麻醉手术患者苏醒期躁动及拔管依从性的影响

金宇

【摘要】 目的：探讨PDCA循环管理对全身麻醉手术患者苏醒期躁动及拔管依从性的影响。方法：选择2016年1月-2017年12月在鹰潭市人民医院铁路分院进行全身麻醉手术的患者150例，随机分为对照组与研究组各75例。对照组予常规护理干预，研究组予PDCA循环管理干预，对比两组患者苏醒期躁动发生率、拔管依从性和不良事件发生率。结果：研究组患者苏醒期躁动发生率为6.67%低于对照组的21.33%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者总依从率为93.33%高于对照组的80.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；对照组不良事件发生率为16.00%（12/75），研究组为4.00%（3/75），研究组患者不良事件发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PDCA循环管理全身麻醉手术患者能明显减少苏醒期躁动，提升患者的拔管依从性，预防不良事件。

【关键词】 PDCA循环管理； 全身麻醉手术； 苏醒期躁动； 拔管依从性

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of PDCA circulation management on agitation and extubation compliance in patients undergoing general anesthesia. Method：A total of 150 patients who underwent general anesthesia in our hospital from January 2016 to December 2017 were randomly divided into the control group and the study group，75 cases in each group.The control group received routine nursing intervention，and the study group received PDCA circulation management intervention.The incidence of agitation，extubation compliance and adverse events were compared.Result：Compared with the control group，the incidence of agitation in the study group was 6.67%lower than 21.33% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The compliance of extubation in the study group was 93.33% higher than 80.00% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.In the control group，the total incidence was 16.00%（12/75），the study group was 4.00%（3/75），the incidence of adverse events in the study group was significantly lower than that the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The implementation of PDCA circulation management in patients undergoing general anesthesia can significantly reduce the occurrence of agitation during the recovery period，improve the patients extubation compliance and avoid adverse events.

【Key words】 PDCA circulation management； General anesthesia operation； Recovery period agitation； Extubation compliance

First-authors address：The Railway Branch of Yingtan Peoples Hospital，Yingtan 335000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.039

全身麻醉蘇醒期躁动（Emergence agitation，EA）是全身麻醉恢复过程中的一个重要临床问题，其特征是躁动，精神错乱，定向障碍和可能的暴力行为。报告表明其发病率在接受耳，鼻，喉，眼科，腹部，泌尿和血管手术的成年患者中从3%～21%不等。出现躁动可能会产生严重的临床后果，例如自拔管，意外移除导管和受伤，此外，它可能会增加对人力资源的需求并导致医务人员受伤[1-2]。全身麻醉EA的原因是多因素的，研究发现疼痛，气管插管，手术时间和抗抑郁药长期治疗史是出现躁动的最常见的独立危险因素。近年来，临床实践发现，策划-实施-检查-改进循环（plan-do-check action cycle，PDCA）管理可能是减少全身麻醉EA的有效管理办法[3-5]。因此，本研究收集了在鹰潭市人民医院铁路分院进行全身麻醉手术的患者150例，探究PDCA循环管理对全身麻醉手术患者EA及拔管依从性的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月-2017年12月在鹰潭市人民医院铁路分院进行全身麻醉手术的患者150例，通过计算机生成的随机数将患者随机分为对照组（n=75）和研究组（n=75）。研究方案均详细告知所有患者，并经过伦理委员会审核通过。纳入标准：择期手术治疗患者，且均符合全身麻醉手术适应证，术前检查未见相关禁忌。排除标准：年龄小于20岁，体重指数（BMI）超过35 kg/m2，患有心律不齐、精神疾病、精神发育迟滞、哮喘病史和麻醉药物过敏的患者被排除在研究之外，怀孕患者和紧急手术也被排除在研究之外。

1.2 方法 对照组以常规方案进行护理，进行术前宣告，告知手术预防措施和可能的并发症，并做好准备；术后注意生命体征的变化，如呼吸和血压等，观察咳嗽，恶心，呕吐，发烧，腹胀，术后出血情况。研究组则以PDCA循环管理进行干预：

（1）PDCA循环管理团队由护士长，复苏室护士和麻醉师组成，团队成员接受麻醉恢复期和PDCA循环管理知识培训。（2）计划（P）：根据EA的国内外文献报道，结合临床经验，发现EA的原因是缺乏全身麻醉和麻醉相关知识，疼痛、术中术后管道刺激、护理知识不完备等，基于上述原因进行有针对性的项目开发，并集中关注手术时间较长的患者。（3）实施（D）：①术前教育，向患者及其家属解释手术和麻醉的步骤和基本原则，回答患者的问题，并提供心理咨询。②针对性环境护理，完善围术期患者的保暖、清洁、沟通等相关工作。③疼痛护理，对患者术后疼痛进行提前评估，进行止痛，合理使用镇痛药物。④减少呼吸道不良刺激，定期吸痰以及检查各类导管，保持其通畅。⑤安全防护，定期巡视，合理运用床挡和束缚带。⑥病情观察：注意患者的生命体征，加强电解质和pH值监测。

（4）检查（C）：护士长定期检查和统计每月EA和护理不良事件的发生情况，提高护理质量。（5）处理（A）：每周总结调整，不断改进护理方案。

1.3 观察指标 以苏醒期躁动评分评估患者EA情况[6]，分为0～3分，安静、无挣扎=0分、吸痰等刺激时患者出现反抗=1分、无刺激时患者挣扎=2分、挣扎剧烈需多名医护人员方能制止=3分，≥2分记为出现EA。记录患者的拔管依从性，包括完全依从（可与医护人员充分合作）、部分依从（勉强配合医务人员）和不依從（不能配合医务人员，出现明显抗拒），总依从率=完全依从率+部分依从率。不良事件记录：包括意外拔管、坠床和伤口出血。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用例（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男50例，女25例；年龄37～72岁，平均（55.32±14.13）岁；其中甲状腺手术25例，腹部手术30例，骨科四肢手术

20例。研究组男51例，女24例；年龄33～68岁，平均（53.12±10.43）岁；其中甲状腺手术28例，腹部手术28例，四肢手术19例。两组患者年龄、性别、吸烟史、高血压史等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者的EA情况比较 研究组患者的EA发生率为6.67%，较对照组21.33%明显降低，比较差异有统计学意义（字2=4.901，P=0.032），见表1。

2.3 两组患者的拔管依从性比较 研究组患者总依从率为93.33%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（字2=4.056，P=0.041）。见表2。

2.4 两组患者的不良事件对比 对照组出现意外拔管5例，坠床3例，伤口出血4例，总发生率为16.00%（12/75）；研究组出现意外拔管2例，坠床0例，伤口出血1例，发生率为4.00%（3/75），研究组患者不良事件发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（字2=4.128，P=0.039），见表3。

3 讨论

麻醉苏醒期是全身麻醉手术患者的术后关键阶段，据报道全身麻醉后出现躁动的发生率在成人患者中高达20%。但是，不同手术发生率差异极大，这很可能归因于患者的特征、手术类型、麻醉方法以及评估的时间和工具。目前认为男性、学龄前、手术类型、苏醒时间短、吸入麻醉药、辅助药物、手术后疼痛和气管导管的存在，均与术后EA有关，但是，出现躁动的确切机制仍有待阐明。因躁动诱发的不良事件可能导致患者的身体伤害，额外的治疗和对患者及其家属的压力以及增加的护理工作量。麻醉医师及时识发现诱发躁动的风险因素并进行及时预防则是降低EA危害的关键[7-8]。同时EA常常发生在术后早期，与儿科患者相比，成人出现躁动的发生率较低，因此对成人的研究很少。然而，成人出现躁动会导致更大的受伤可能性，医务人员可能无法抑制躁动，另外EA还会加重患者心脏负担，引起血压、心率的一系列变化，严重者可造成严重并发症。为此，减少EA的发生使患者安全度过麻醉苏醒期具有重要的临床意义[9-10]。减少或预防EA的发生需要更科学严谨的护理干预 [11]。

PDCA循环管理作为一种管理方法，有助于呼吸质量的提高，并缩短患者的恢复时间[12-14]。本研究对全身麻醉手术患者给予PDCA循环管理干预，发现与对照组比较，研究组患者的EA发生率及不良事件总发生率较低，拔管依从性好，说明PDCA循环管理可降低EA和不良事件的发生率，提升拔管依从性，这与张瑛[15]研究结果相似。大多数全身麻醉手术患者手术和麻醉知识不足，术前健康宣教时间短、内容较为片面，容易导致患者心理应激，同时手术创伤和器械的刺激，可能增加EA发生率，而PDCA循环管理可提升医护人员的专业知识，增强工作目的性：计划阶段可使护理人员明确EA相关知识、制定针对性护理方案；完善的术前宣教能明显消除患者紧张、增强信心；围术期的环境护理，可使患者充分放松；疼痛护理、减少不良刺激等措施能针对性的减少或消除EA风险因素；安全防护则对患者意外落床等情况有预防作用。PDCA循环不仅仅是简单和平行重复的过程，它是升级变革的螺旋，可以不断改善现状。PDCA循环概念的应用可以成为探究问题，分析原因以及改善医疗质量的工具。

本研究中的PDCA循环管理也存在一定的不足，比如让关键利益相关者和多学科团队参与识别和改善患者护理很难协调，尽管部分医疗保健专业人员对团队方法的态度比其他人更积极，并且更加宽容。由于患者的治疗效果和治疗标准的要求，必须尽可能地提高多学科团队的参与度并加强彼此之间的联系。另外，由于人力和时间的限制，本研究被迫将质量改进过程限制在麻醉科，下一步拟在整个医院内启动并开发这种质量改进流程。另外，本研究来自一个单一的机构，不同条件的多中心研究可能更能反映PDCA循环管理在全身麻醉手术患者术后恢复过程中的作用。

综上所述，PDCA循环管理全身麻醉手术患者，可减少EA的发生，提升患者的拔管依从性，减少不良事件。

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（收稿日期：2018-10-08） （本文编辑：周亚杰）