肝癌切除联合脾切除、贲门周围血管离断术治疗肝癌合并脾亢的Meta分析

解长佶 曾志平 胡超

【摘要】 目的：系统评价肝癌切除联合脾切除、贲门周围血管离断术治疗肝癌合并脾功能亢进（简称脾亢）的安全性。方法：计算机检索国内外文献数据库，收集肝癌切除联合脾切除、贲门周围血管离断术研究的相关论文，根据纳入、排除标准筛选文献、提取资料并评价质量后，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果：终纳入3篇对照研究，共144例患者；肝脾联合切除+贲门周围血管离断术组（HSP）与肝脾联合切除组（HS）围术期死亡率、并发症发生率及术后白细胞计数、血小板、肝功能胆红素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：对于肝癌合并脾功能亢进患者，肝脾联合切除+贲门周围血管离断术与肝脾联合切除在围术期死亡率、并发症发生率以及白细胞、血小板、肝功能方面无差异性。

【关键词】 肝癌； 脾功能亢进； 脾切除； 贲门周围血管离断术； Meta分析

【Abstract】 Objective：To evaluate the safety of liver cancer resection combined with splenectomy and pericardiac devascularizasion in treatment of liver cancer complicated with hypersplenism.Method：The computer searches the domestic and foreign literature database，related papers on liver cancer resection combined with hypersplenism and pericardial devascularization were collected.According to inclusion and exclusion criteria，literature was selected，data were extracted and quality was evaluated.RevMan 5.3 software was used for meta-analysis.Result：Finally，3 controlled studies were included，a total of 144 patients.The perioperative mortality，incidence of complications，leukocyte count，platelet count and bilirubin level of liver function in liver cancer resection combined with splenectomy and pericardiac devascularizasion（HSP） group and liver cancer resection combined with splenectomy（HS） group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：For patients with liver cancer complicated with hypersplenism，there is no difference between liver cancer resection combined with splenectomy and liver cancer resection combined with splenectomy and pericardiac devascularizasion in perioperative mortality，incidence of complications，leukocyte，platelet and liver function.

【Key words】 Liver cancer； Hypersplenism； Splenectomy； Pericardiac devascularizasion； Meta analysis

First-authors address：Jiangxi Tumor Hospital，Nanchang 330029，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.040

肝癌是我國常见的恶性肿瘤之一，并且我国的肝癌是在乙肝背景下形成不同程度的肝硬化合并门静脉高压症、脾功能亢进症，部分患者食管胃底静脉曲张破裂出血引起上消化道大出血导致死亡。因此在治疗肝癌的同时，处理门静脉高压症、脾功能亢进症具有重要的临床意义。手术是肝癌首选的治疗方案。肝脾联合切除术在肝癌合并门静脉高压症与脾功能亢进症中对比与单独肝癌切除术，其手术安全性及疗效已经得到广泛认可[1-3]。而一些临床研究认为肝脾联合切除的基础上行贲门周围血管离断术具有更好的临床疗效。为此，本研究通过Meta分析对已有的临床研究结果进行综合分析，从而为肝癌合并门静脉高压症、脾功能亢进症的治疗提供临床参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究对象 肝癌合并肝硬化门静脉高压症，术后病理提示为肝细胞癌的患者。

1.1.2 干预措施 肝脾联合切除加贲门周围血管离断术，对照组行肝脾联合切除。

1.1.3 结局指标 （1）术后白细胞；（2）术后血小板；（3）术后肝功能胆红素；（4）术后死亡率；（5）术后并发症。

1.1.4 研究类型 （1）原始资料为已公开发表的文献；（2）前瞻性随机对照临床试验或回顾性对照研究；（3）符合脾切除指征：①食管胃底静脉曲张，②脾功能亢进症（血小板减少所致的出血倾向）；（4）术前未进行其他肝癌治疗手段（包括肝动脉栓塞化疗、靶向药物治疗、化疗等）；（5）文献语种限英文和中文。

1.2 排除标准 （1）原始文献内容不是比较肝癌合并肝硬化与脾功能亢进行肝脾联合切除加贲门周围血管离断术与肝脾联合切除对预后的影响；（2）非肝癌切除手术，比如微波消融或者射频消融术；（3）肝癌与脾脏非同期切除；（4）重复发表、信息量少、质量差的文献。

1.3 检索策略 所有资料来源以（hepatectomy）or（splenectomy）and（hepatocellular carcinoma）and（hypersplenism）or（pericardiac devascularization）检索PubMed（1978年1月-2017年12月）、Embase（1984年1月-2017年12月）、Cochrane Library（1991年1月-2014年1月）。以（肝切除术）或（脾切除术）和（肝细胞癌）和（脾功能亢进）或（贲门周围血管离断术）检索中国期刊全文数据库（1994年1月-2017年12月）、中国知网（1979年12月-2017年12月）、万方数据知识服务平台（1982年12月-2017年12月）。在主题检索前，先搜集检索词的同义词，以提高同义词查全率的方式提高目标文献的检出率。

1.4 质量评价和资料提取

1.4.1 质量评价 研究质量的评价（assessment of quality）是评估单个研究在设计、实施和分析过程中，防止或减少偏倚或系统误差的情况。由两名评价员独立按纳入标准和排除标准进行文献选择、质量评价和资料提取，并交叉核对，若遇分歧，双方讨论或请第3名研究者协助解决。

1.4.2 资料提取 按照事先制定好的纳入和排除标准筛选文献，通过阅读文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献。阅读可能符合纳入标准的文献全文，以确定其是否符合纳入标准。按预先设计的表格提取数据，提取资料包括，（1）一般资料：题目、作者、发表日期、文献来源等；（2）研究特征：病例数、性别比、平均年龄、Child分级、食管静脉曲张；（3）结局指标：围手术期病死率、术后并发症、术后白细胞计数（×109/L）、术后血小板计数（×109/L）、術后肝功能（μmol/L）。

1.5 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3版软件进行Meta分析，计数资料采用相对危险度（RR）及95%CI表示，计量资料用均数差（MD）及95%CI表示。数据合并前先对各研究结果行异质性检验，若P>0.1，I2≤50%时，则纳入研究具有异质性小，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1，I2>50%时，则纳入研究异质性较大，考虑使用随机效应模型进行Meta分析，并进一步寻找异质性来源。对无法定量合成或极低事件发生率的结局，则行描述性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况及质量评价 最初共检索出73篇文献，逐篇查阅、分析、评价，未发现随机、半随机临床对照试验文献。最终纳入3篇非随机临床对照试验[4-6]，均为中文文献，共144例患者，其中肝脾联合切除组（HS）82例，肝脾切除联合贲门周围血管离断术组（HSD）62例。

见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 围手术期病死率比较 Meta分析这3项研究具有同质性（异质性检验P=1.00，I2=0），合并效应量OR采用固定效应模型得出，HSD组和HS组围手术期病死率比较，差异无统计学意义[OR=1.34，95%CI=（0.32，5.58），P=0.69]。见图1。

2.2.2 手术并发症发生率比较 Meta分析这3项研究具有同质性（异质性检验P=0.73，I2=0），合并效应量OR采用固定效应模型得出，HSD组和HS组手术并发症发生率比较，差异无统计学意义[OR=1.11，95%CI=（0.50～2.46），P=0.80]。

见图2。

2.2.3 术后白细胞计数比较 Meta分析这3项研究具有同质性（异质性检验P=0.00，I2=0），合并效应量OR采用固定效应模型得出，HSD组和HS组术后白细胞计数比较，差异无统计学意义[OR=0.00，95%CI=（-0.43，0.42），P=0.98]。见图3。

2.2.4 术后血小板计数比较 Meta分析这3项研究具有同质性（异质性检验P=0.46，I2=0），合并效应量0R采用固定效应模型得出，HSD组和HS组术后血小板计数比较，差异无统计学意义[OR=-16.42，95%CI=（-43.59，10.74），P=0.24]。见图4。

2.2.5 术后肝功能胆红素比较 Meta分析这3项研究具有同质性（异质性检验P=0.32，I2=13%），合并效应量OR采用固定效应模型得出，HSD组和HS组术后肝功能胆红素比较，差异无统计学意义[OR=0.94，95%CI=（-0.85，2.73），P=0.30]。

见图5。

3 讨论

肝癌是全球第5大常见恶性肿瘤，为我国临床上最常见的恶性肿瘤之一。其病死率占恶性肿瘤死亡率的第3位，而且有70%～90%合并有肝硬化，11%～33%继发性脾脏肿大和脾功能亢进[7]，外科手术是首选的治疗手段。肝癌合并肝硬化脾功能亢进的患者伴有不同程度的食管胃底静脉曲张，而其破裂出血引起的上消化道出血是肝癌患者的死亡原因之一。积极处理肝癌病灶的同时，采取适当的治疗降低门静脉压力对于提高肝癌的总体疗效有重要意义。肝癌合并脾功能亢进多伴有门静脉高压及食管胃底静脉曲张，15%～28%的肝癌患者术后可因消化道大血而死亡，对肝癌合并肝硬化脾功能亢进患者联合行病理性脾脏切除，不仅可使血小板在脾脏中破坏减少，减少血小板相关抗体，提高血小板数量，改善凝血功能，减少术中、术后出血，提高手术安全性，而且还能降低约20%的门脉压力，不仅有利于创面的止血，还可预防术后食管胃底曲张静脉破裂出血，避免造成术后肝衰竭。如同时对合并门脉高压食管胃底静脉曲张患者施行断流术，则在防止术后出血方面，不论近期或远期效果均较好[8]。Lin等[9]对肝癌合并肝硬化、脾功能亢进患者肝癌联合脾切除患者随访，结果发现5年生存率为66.7%，远远高于保脾组。

羅大勇等[10]回顾性分析56例肝细胞性肝癌合并门静脉高压症施行手术治疗的患者，肝细胞性肝癌合并门静脉高压症一期联合手术治疗不增加手术死亡率，施行联合手术是安全可靠。刘兴国等[11]亦证实同期肝脾联合手术术后并发症并无明显增加，还能有效减少术后食管静脉破裂出血的发生率。陈孝平等[12]经过长期随访发现，肝癌切除联合脾切除的患者术后死于肝功能衰竭的概率明显低于单纯肝癌切除者，前者的出血风险也比后者低。

在此次Meta分析中，HSD组和HS组围手术期病死率比较差异无统计学意义（P>0.05），可见肝脾切除联合贲门周围血管离断术并未显著提高手术的风险率。HSD组和HS组手术并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），故肝脾联合切除术附加贲门周围血管离断术并不一定提高了患者术后并发症发生的概率，并发症低于单纯肝癌切除。HSD组和HS组术后白细胞计数及血小板计数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。王明锋等[5]的数据中肝癌切除+脾切除、肝癌切除+脾切除+贲门周围血管离断术的患者术后1年生存率分别为85.0%和86.6%，明显高于单纯肝癌切除（75.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。

同时对合并门脉高压食管胃底静脉曲张患者施行断流术，则在防止术后出血方面，不论近期或远期效果均较好。切脾加断流术后，门静脉压力降低，防止了上消化道出血。同时肝动脉血流相对增加，提高了肝脏氧供，利于肝细胞增生和肝功能恢复。杨广顺等[13]报道肝癌合并食管胃底静脉曲张行内镜硬化剂注射和内镜血管套扎术效果不理想，主张肝癌切除同时行脾切除加贲门周围血管离断术是治疗此类患者的有效手段。杨镇等[14]总结508例门静脉高压患者采用脾切除贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的经验和分析其疗效止血率为96.9%，手术总死亡率为4.5%。唐勇等[15]在评估腹腔镜巨脾切除加贲门周围血管离断术和重度食管胃底静脉曲张的病例是安全可靠的。多个临床研究中显示微创腹腔镜在脾切除加贲门周围血管离断术中安全、疗效确切，较开腹有明显的优势[16-17]。张宇等[18]检测30例乙肝后肝硬化患者脾切除加贲门周围血管离断术术中及术后门静脉压力梯度、肝动脉及吲哚青绿试验后，门静脉压力梯度及门静脉血流量减少，肝动脉血流增加，肝功能储备至少在术后短期内是得到了改善的。张鹰等[19]对39例肝硬化门脉高压患者脾切除贲门周围血管离断术前术后数据对比，术后患者短期内门脉压力降低，血流量减少，肝动脉血流量增加，手术本身对患者肝脏功能没有显著影响。何盟国等[20]研究结果显示脾切除贲门周围血管离断术，可以降低门静脉压力，减少门静脉血流，且可以增加肝动脉血流，对肝功能影响不大。故而脾切除加贲门周围血管离断术可降低门静脉压力，是一种有效的治疗门静脉高压症的方案[21]。徐锋等[22]研究发现肝癌切除联合脾切除术后门静脉压力平均下降（8.41±3.01）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。在此次Meta分析中HSD组和HS组术后肝功能胆红素比较差异无统计学意义（P>0.05），但是3篇文章中均没有提供门静脉压力的变化数值。

综上所述，通过本次Meta分析发现，肝脾联合切除术+贲门周围血管离断术与肝脾联合切除术相比，其在围手术期并发症发生率、围手术期死亡率及术后白细胞、血小板、肝功能胆红素方面均无明显差异。由于本次Meta分析只纳入了3项研究，研究方法均为回顾性研究且质量一般，故存在实施偏倚、选择偏倚。并且由于文献语种的限制及资源有限，可能存在漏检文献、灰色文献等问题，这些研究的数据资料未纳入本系统评价，可能会影响结果。因此，尚需要有更多相关的高质量前瞻性临床随机对照研究，以进一步明确肝脾联合切除术+贲门周围血管离断术对肝癌合并脾功能亢进患者的预后疗效。

参考文献

[1]孙国明.肝脾联合切除治疗肝癌伴肝硬化脾功能亢进的安全性和疗效[J].中国现代普通外科进展，2016，42（2）：53-54.

[2]柏斗胜，赵伟，蒋国庆，等.同步腹腔镜肝切除联合脾切除术治疗原发性肝癌并发肝硬化门静脉高压性脾功能亢进[J].中华消化外科杂志，2015，14（9）：750-754.

[3]蒋国庆，石磊，柏斗胜，等.一期腹腔镜下脾切除断流联合肝癌切除术[J].中华普通外科杂志，2015，30（11）：866-869.

[4]罗永香，李川，文天夫，等.原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症的手术治疗43例[J].世界华人消化杂志，2010，18（33）：3576-3579.

[5]王明锋，陈占，杜剑，等.原发性肝癌合并肝硬化及脾功能亢进围手术期处理及手术方式的选择[J].中国肿瘤临床与康复，2016，23（5）：578-581.

[6]贺爱军，任羽.不同手术方法治疗伴有脾功能亢进症的原发性肝癌患者临床疗效研究[J].实用肝脏病杂志，2017，20（5）：571-574.

[7] Lau W Y.Management of hepatocellular carcinoma[J].J R Coll Surg Edinb，2002，47（1）：389-399.

[8] Oh J W，Ahn S M，Kim K S，et al.The role of splenectomy in patients with hepatocellular carcinoma and secondary hypersplenism[J].Yonsei Med J，2003，44（6）：1053-1058.

[9] Lin M C，Wu C C，Ho W L，et al.Concomitant splenectomy for hypersplenic thrombocytopenia in hepatic resection for hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroenterology，1999，46（26）：630-634.

[10]罗大勇，许戈良，荚卫东，等.肝细胞性肝癌合并门静脉高压症的外科治疗[J].肿瘤防治研究，2014，41（8）：925-927.

[11]刘兴国，李朝龙，林建华，等.肝癌合并门静脉高压症的联合手术治疗[J].第一军医大学学报，2002（12）：1106-1108.

[12]陈孝平，吴在德，裘法祖.肝癌切除联合脾切除治疗肝癌合并肝硬化、脾功能亢进[J].华中科技大学学报（医学版），2005（3）：261.

[13]杨广顺，钱毅，卢军华，等.肝癌切除附加脾切除、门奇断流治疗肝癌合并门脉高压症（附67例报告）[J].中华肝胆外科杂志，2004，10（10）：656-659.

[14]杨镇，裘法祖.脾切除贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效[J].中华外科杂志，2000，38（9）：645-648.

[15]唐勇，王文静，张宇，等.腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效评价[J].中华普通外科杂志，2016，31（2）：93-96.

[16]蒋国庆，钱建军，陈平，等.改良腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2013，12（11）：846-849.

[17]武晓军，徐岩，李江斌，等.310例腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2017，16（11）：1128-1131.

[18]张宇，文天夫，陈哲宇，等.脾切除贲门周围血管离断术后肝脏血流动力学和储備功能的变化[J].中华普通外科杂志，2009，24（6）：470-472.

[19]张鹰，李志伟，赵新，等.脾切除贲门周围血管离断术对患者肝功能及肝脏血流动力学的影响[J].中华肝胆外科杂志，2015，21（3）：170-172.

[20]何盟国，沈乃营，谭栋，等.脾切除贲门周围血管离断术对肝硬化门静脉高压症患者肝脏血流动力学及肝功能的影响[J].中国普外基础与临床杂志，2016，23（8）：978-981.

[21]刘文鹏，王倬，曾强，等.脾切除加贲门周围血管离断术对肝脏血流动力学影响的研究[J].河北医科大学学报，2013，34（2）：156-159.

[22]徐锋，戴朝六，薛建，等.肝癌切除联合脾切除治疗肝细胞癌合并脾功能亢进的体会[J].中国普外基础与临床杂志，2014，21（4）：473-475.

（收稿日期：2018-09-25） （本文编辑：董悦）