外伤性胰腺假性囊肿术后继发急性腹膜炎死亡鉴定1例

金子波

北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心，北京 100192

一、案例

(一)简要案情

某男，40岁，于某年11月中下旬在某渔船上工作时不慎摔伤。于12月7日就诊时腹部压痛，以左腹部为重，腹部略膨隆，肠鸣音稍弱，左侧腹腔穿刺穿出约2ml淡黄色清亮液体。就诊医院行剖腹探查、脾脏切除、胰腺假性囊肿外引流术，术中见腹腔内大量淡黄色清亮液体，约1500ml，脾脏上部大量暗红色血块，于脾蒂处不断有清亮液体流出，探查胃后有一囊腔，约10×8cm大小，周围组织水肿严重，并有少量坏死组织。术后病理学诊断脾脏破裂出血。术后出现引流管脱落、胰漏、继发性腹膜炎重新住院予以重新置入引流管。后多次进行检查，至次年就诊时发现胰颈体部占位性病变并胰管及肝内外胆管扩张、腹膜后淋巴结肿大。行ERC+EST+胆道狭窄扩张+胆管金属支架置放术，术中见胆总管中下段狭窄，符合恶性肿瘤所致。诊断为梗阻性黄疸，胰腺癌可能性大。出院后于10月下旬死亡。我单位于死亡半年后进行法医病理学尸体检验。

(二)法医病理学检验

尸表检验：面部呈重病面容。胸下部及全服可见尸绿形成。左腹部皮肤糜烂一处，中间可见“黄豆”大小的孔洞与腹腔相通，脐左侧可见纵行手术疤痕一处。余未见异常。

解剖检验：头部未见异常；会厌部分区域呈暗红色；双肺切面可见大量暗红色液体溢出；腹膜与腹腔组织呈纤维粘连，及一处溃烂囊腔与体外相通，腹腔内见黄绿色污浊液体约1500ml；胰腺体积增大，呈灰白色，切面少血，质硬与膈肌、后腹膜、胃壁、胆囊、小肠、肠系膜、大网膜等周围器官组织呈粘连状，界限不清，剥离困难，其间可见一金属网状管埋于胰腺组织中。

镜下检验：胰腺呈广泛性严重死后自溶改变，部分区域小叶结构尚可辨，胰腺及胰岛实质细胞已失去检验条件，尚可辨小叶内纤维组织及小叶间脂肪组织明显增生，取导管周围组织可见大量纤维组织包裹的异形核细胞排列成环形的肿瘤组织和已失去结构的肿瘤组织；肝脏呈广泛性严重死后自溶改变，取肝内占位病变可见纤维组织包裹的异形核细胞排列成环形的肿瘤组织和已失去结构的肿瘤组织；腹壁引流口内侧及腹腔内软组织检见大量中性粒细胞，小淋巴细胞和吞噬细胞浸润灶及疑似脓性坏死组织区域；胃肠粘膜层呈广泛性死后自溶改变，浆膜层见炎性细胞浸润灶；心肺脑肾等呈广泛性严重死后自溶改变。

病理学诊断：胰腺癌，肝转移癌，急性弥漫性腹膜炎。

(三)鉴定结论

某男系急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克死亡。摔伤与最终死亡后果之间存在因果关系。

二、讨论

胰腺假性囊肿常继发于胰腺损伤或是急慢性胰腺炎，胰腺器质性损伤或是胰管破裂导致胰液外溢，致周围组织增生而成。外引流术为治疗胰腺假性囊肿的主要手术方式之一，其常见的并发症有胰瘘、出血及脓肿等。Ranson[1]报道外引流术有10%病例发生持久性胰瘘，通常是因为近端胰管阻塞所致。本案中，对被鉴定人尸检时发现左腹部皮肤糜烂孔洞与腹腔相通，镜下检验发现大量中性粒细胞、小淋巴细胞和吞噬细胞浸润灶及疑似脓性坏死组织区域，故诊断为急性弥漫性腹膜炎明确，系其直接死亡原因。被鉴定人伤后行外科手术治疗，术中诊断胰腺破裂及假性囊肿形成，予以外引流，出院后发生过引流管脱落、胰漏、继发性腹膜炎事件，可认为外伤与死亡之间存在因果关系。

胰腺癌作为一种恶性程度高的消化道肿瘤，其病因目前尚不确定。但是发病危险因素包括吸烟、酗酒、糖尿病、遗传、高蛋白饮食以及胰腺炎症等。本案中，被鉴定人胰腺手术治疗后出现胰漏并继发腹膜炎，具有长期炎性刺激的病史。另外，范利华[2]认为，在符合损伤具有一定强度，足以破坏组织完整性而引起修复增生性反应；肿瘤发生处在损伤之前应完好且健康；损伤与肿瘤在部位上符合；具有适当的时间间隔；经病理组织学证明等条件下，可以认为肿瘤的发生可能与外伤有关。本案中，被鉴定人存在外伤性胰腺破裂，并出现假性囊肿，长期不愈，手术治疗时未发现胰腺存在肿瘤情形，死亡后在胰腺内引流导管周围发现有肿瘤组织，故认为外伤与出现胰腺癌之间也不能除外存在因果关系。

[ 参 考 文 献 ]

[1]Ranson JHC.The role of surgery in the management of acute pancreatitis[J].Ann Sing，1990，211：382-393.

[2]范利华，吴军，牛伟新.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社，2014：578.