郭会卿教授运用失笑逍遥散加减治疗肝郁型强脊炎验案举隅

1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南省中医院，河南 郑州 450000

郭会卿教授为河南省中医院骨病一科主任，从医30余年，先后师从郭维淮、朱良春、娄多峰等多位国家名老中医，治疗强直性脊柱炎有丰富的临床经验。笔者有幸跟随郭会卿教授学习，现取其运用失笑逍遥散加减治疗肝郁型强脊炎验案分析如下，以飨同道。

1 病因病机

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的自身免疫性疾病，其特征性病理变化为肌腱、韧带附着点炎症，认骶髂关节、颈胸腰背、肢体筋骨等关节部位的疼痛、僵硬表观为主，或可累及其他脏腑。常引起纤维性和骨性强直[1]，我国AS发病率为0.3%[2]，主要累及青年男性。中医把它归属于“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“肾痹”等范畴[3]，焦树德教授建议将“大偻”作为AS的中医病名[4]。肾虚督亏，感受外邪，内外合邪是大偻发病的关键。肾虚督脉失其充养，风寒湿热之邪乘虚深侵肾督，痹阻督脉，深入骨骱、脊柱，以致筋脉失养，骨质受损，使筋挛骨弱而邪留不去，或外伤恶血瘀滞不散，渐致痰浊瘀血相互胶结而成，使脊柱强直畸形。

2 治法方药

本病疗程长、易反复，影响活动且致残，易致患者情志不畅、郁结胸中，出现两胁胀痛、烦躁易怒、疲倦乏力、筋骨失养等症状。导师认为肝藏血，主筋，“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”，肝气逆乱，气病及血，肝脉气血痹阻，筋脉失养，不荣则痛，故疲倦乏力，肢体疼痛。肝乃将军之官，喜条达，恶抑郁，主条畅气机，肝失条达，疏泄不利，气机阻滞，肝络失养，发为胁肋部疼痛、胸闷不适等。本证初病在气，由肝郁气滞、气机不畅而致。气为血之帅，气滞日久，血行不畅，其病变由单纯气滞转为血瘀或气滞兼血瘀。郭会卿教授遵循通则不痛的理论，以疏肝行气，活血止痛为治法，方用失笑逍遥散加减。药物组成：炒蒲黄10 g(冲服)，五灵脂10 g(包煎)，柴胡12 g，生白术12 g，生白芍12 g，当归15 g，茯苓15 g，薄荷3 g，甘草6 g，烧生姜3 g，生地15 g，竹叶6 g，通草10 g，郁金15 g，姜黄10 g，香附15 g，元胡15 g。方中五灵脂、蒲黄、郁金功擅通利血脉、散瘀止痛，通则不痛；柴胡、当归、白芍合用补肝体而助肝用，血和则肝和，血柔则肝柔；白术、茯苓、甘草健脾益气，使营血生化有源；薄荷、元胡、香附疏散郁遏之气，透达肝经郁热，烧生姜温运和中，辛散达邪。生地、竹叶、通草合用清热与养阴兼顾，滋阴而不恋邪，利水而不伤阴。诸药合用使肝郁得疏，血瘀得散，气血兼顾，诸症自除。该病病因多为肾虚督寒，筋脉不通，故辨证可加狗脊、熟地黄、淫羊藿、盐杜仲等补肾强督之品以温补肾阳，强筋壮骨。

3 病案举例

患者李某，男，30岁，2017年3月15日初诊。患者半年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，活动受限，晨起加重。在当地确诊“强直性脊柱炎”，经多方治疗效不佳。为求系统治疗，遂来我院就诊。现症见：胸腰背部疼痛活动受限，晨起僵硬，活动后减轻，胁肋部胀闷疼痛，烦躁易怒，疲倦乏力。纳可眠差，二便正常。舌质淡紫，苔厚，脉弦涩。体格检查：腰椎椎旁及骶髂关节按压痛(+)、扣击痛(+)；四字试验：左(+)、右(+)；骨盆挤压分离试验(+)；指地距15 cm；腰椎活动度：前屈45°、背伸15°、左侧屈15°、右侧屈15°。DR(2017-3-15 河南省中医院)示：腰椎生理曲度变直，双侧骶髂关节间隙狭窄，关节面模糊。实验室检查：HLA-B27(+)，ESR 55 mm/h,CRP 36 mg/L。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻，证型：肝郁气滞。方用失笑逍遥散加减，药物组成：炒蒲黄10 g(冲服)，五灵脂10 g(包煎)，柴胡12 g，生白术12 g，生白芍12 g，当归15 g，茯苓15 g，薄荷3 g，甘草6 g，烧生姜3 g，生地15 g，竹叶6 g，通草10 g，郁金15 g，姜黄10 g，香附15 g，元胡15 g。狗脊45 g，熟地黄10 g，淫羊藿10 g，盐杜仲20 g，川续断20 g，乌梢蛇10 g，地龙10 g，炒枣仁15 g，夜交藤15 g。15剂，水煎服，日1剂。

2017年4月2日二诊，诉胁肋部胀闷疼痛明显改善，腰骶部疼痛较前减轻，晨起仍有僵硬感，心情畅，纳眠可，二便正常，舌淡，苔薄，脉弦。实验室检查：ESR 29 mm/h,CRP 25 mg/L。效佳，继服上方去炒枣仁、夜交藤，加用补骨脂20 g、怀牛膝15 g。30剂，日1剂，水煎服。

2017年5月5日三诊，诉胁肋部不适消失，心情舒畅，腰骶部疼痛明显减轻，晨起僵硬感明显改善，纳可眠可，舌淡红，苔薄白，脉滑。体格检查：腰椎椎旁及骶髂关节压痛(+)、叩击痛(—)；四字试验：左(+)、右(+)；骨盆挤压分离试验(+)；指地距7cm；腰椎活动度：前屈60°、背伸20°、左侧屈15°、右侧屈15°。实验室检查ESR 13 mm/h,CRP 6 mg/L。继服上药巩固疗效，定期复查血尿常规、肝功、肾功、ESR、CRP。并嘱患者配合进行功能锻炼，饮食忌口。三个月后随访，患者情况稳定，未诉特殊不适。

4 小结

郭会卿教授认为强直性脊柱炎病程长、易反复，致残率高，严重影响患者的正常工作与生活，故临床常见肝郁型患者，此型治疗总以疏肝行气、活血止痛、舒筋活络为主，但在治疗的同时也要注重患者心理健康指导。此外，嘱患者多进行功能锻炼，治疗、心理指导、健康锻炼相结合，共达祛除疾患，改善生活之目的。