调气活血法治疗慢性腹痛临床体会

河北省保定市第一中医院， 河北 保定 071000

腹痛是临床极为常见的一个症状，是指剑突以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛，属中医“腹痛”范畴。而慢性腹痛病因复杂，起病缓慢，病势缠绵，呈慢性经过，病程长，时发时愈，往往反复发作多年。临床内科多常见于慢性胰腺炎、肠易激综合征、消化不良、不完全性肠梗阻、肠黏连、肠系膜和腹膜病变、功能性腹痛综合征等，西医治疗多以单纯止痛为主，复发率较高，而中医学对本病有独特的病理认识和丰富的有效治疗方药，如清代唐容川在《血证论》中曰：“血家腹痛，多是瘀血……然有气痛者，以失血之人，气先不和……宜逐瘀汤类治之。”笔者运用此法治疗慢性腹痛颇有心得，现报告如下。

1 病因病机

慢性腹痛多因饮食、情志等因素致脾胃气虚，运化功能减退，气的推动功能降低，气血运行不畅，血脉瘀阻不通，不通则痛；脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，脏腑经脉失养，不荣而痛。笔者在临床将调气活血法用于慢性腹痛患者疗效明显。慢性腹痛患者一般具有以下表现：疼痛部位不固定，时轻时重，忽而攻冲作痛，按之不适，忽又痛处不移，状如针刺，夜间加重，舌色紫，脉象细、涩等；面色无华或萎黄，其唇色较为暗淡，腹痛得食可缓，尤喜温暖，虽在夏季仍喜热饮等。因劳则气耗，气耗则血瘀更甚，一般劳累后或者情志不畅时疼痛加重。

2 临床治疗

2.1 审证求因，通因通用 慢性腹痛患者初病多在气，久痛入络；若痛久不愈者，多属血瘀，治疗宜益气健脾，活血化瘀为主要治疗原则，理气活血，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，调气以和血，《临证指南·医案》云“数年痛必入络，治在血中之气”，“络中血瘀宜用缓逐其瘀法。”“病经数载，已入胃络，姑与辛通法”，瘀血不去，则新血难生，瘀血形成的病理过程较长，祛之不可急功，当在缓图，行而不峻、化而兼养，治疗上叶氏提出如见阴寒之证则佐以辛温通络之剂，如若络病日深，需用虫蚁之类辛咸之品，以搜剔络邪，并常用丸药缓图徐攻。脾胃先虚是发病的病理基础，宜益气健脾以达“四季脾旺不受邪”。诚如《医林改错》所谓“治病之要识，在于明白气血” 益气健脾法与活血化瘀法合用，可达扶正祛邪、标本兼治、气血双调。金元时期李东垣在《医学发明·泄可去闭葶苈大黄之属》强调：“痛则不通”，在治疗上提出“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣。”唐氏在《血证论》中曰“血家腹痛，多是瘀血也。”

2.2 药物相合，刚柔并济 阳气亏虚，一方面机体失于温煦，另一方面阳气无力推动气血的运行，在虚证基础上复添气滞血瘀，以上两方面均可以导致痛证的发生。气为阳，益气同时辅以温阳之法，可以鼓舞气血生长之机相得益彰。方如附子理中丸，既用人参、白术益气健脾，又用附子、干姜暖中祛寒、温经通脉，对于中虚脏寒的痛证切中病机，使中焦阳气得复。脾胃运化得健。又如保元汤，方中参芪益气，稍配肉桂补火助阳、温运阳气，使机体恢复生生之机而故名“保元”。益气活血法则主要针对患者气阴两伤、血脉瘀阻进行调理疏导。临床应用时宜以滋阴补肾和益气健脾为主、活血化瘀为辅，对于患者而言可达到益气养阴、扶正固本的作用。

2.3 佐辛香温热之品，化解少腹瘀血 辅用辛温通散之品，药如附子、肉桂、干姜、细辛、半夏、小茴香等，以达到调和脏腑、通顺脉络、畅达阳气的目的。在以活血、理气、化湿、补益治疗诸多痛证中，伍予温通一法，能起到增效作用[1]，从而达到理想的疗效。正如明·张景岳云：“用热之法，尚有其要，以散兼温者，散寒邪也；以行兼温者，行寒滞也；以补兼温者，补虚寒也”。如少腹逐瘀汤方中在活血化瘀药川芎、当归、赤芍、蒲黄、五灵脂、延胡索在的基础加入小茴香、干姜、肉桂等辛香温热之品，可以增强活血化瘀效果，化解滞留少腹瘀血，达到通脉止痛之目的。

2.4 同用甘缓药物，使温通而不燥烈，缓急止痛而不碍邪 甘味入脾，能补，又能和中缓解、止痛、调和药性，甘味药性和缓，而疼痛多属筋脉拘急所致，所以用甘味之品可缓急止痛。如《伤寒论》中用“小建中汤”治疗虚劳性腹痛，“小建中汤”即是“桂枝汤”加饴糖250 g组成的方剂；“芍药甘草汤”治疗小腿转筋的疼痛。甘补淡渗：甘能补，淡能利水渗湿，使补而不滞，如人参配茯苓等组成四君子汤能健脾补中、补而不滞，配熟地黄、山药、山茱萸组成六味地黄丸滋补肾阴、补而不腻；配黄芪、当归、龙眼肉等补益心脾、养血安神。又如《伤寒论》的五苓散，方中用猪苓、茯苓、泽泻之甘淡，通调水道以泻水热，更用桂枝之辛甘温通助阳利水，外解太阳之表，内助膀胱之气化，使阳气得通，三焦得利，则蓄水留饮诸疾自除等。且现代药理研究证实甘味药物具有调节机能，补其机体不足，增强机体抗病能力以及杀菌、解热、降血脂、降血压、降血糖、利尿等方面的作用[2]。

3 病案举例

患者贾某，男，58岁，2013年3月23日就诊。主诉及病史：间断腹痛3个月明显加重2天来诊。伴见乏力、气短、双下肢轻度水肿，诊查：小腹刺痛，痛处不移，拒按，夜间明显加剧，面色晦暗，下肢浮肿，舌紫黯，边有淤点，苔黄腻，脉沉细涩。证机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。治法：益气活血化瘀，和络止痛，化气行水。处方：黄芪20 g，党参15 g，当归12 g，赤芍12 g，川芎12 g，红花10 g，延胡索15 g，蒲黄10 g，丹参12 g，益母草10 g，五灵脂10 g，桂枝8 g，附子8 g水，小茴香10 g，茯苓12 g，泽泻8 g，车前草10 g，甘草6 g。10剂，水煎服，取200 mL 早、晚两次温服。2013年4月4日二诊：服药后患者腹痛明显减轻，但仍时有腹部刺痛，夜间明显，痛甚时影响夜寐，舌暗红，舌边瘀点消失，苔白、厚，脉弦数。腑气虽有调和之势，但血瘀之象仍较著，原方去延胡索、蒲黄、五灵脂，活血化瘀药物当归、赤芍、川芎的用量均增至15 g，以增强药力，加用桃仁10 g、穿山甲5 g破血逐瘀，山药12 g、熟地12 g滋补肾气，10剂继服，服用方法同上。2013年4月15日三诊：患者腹痛缓解，夜寐可，舌质红，舌苔薄白，脉弦滑。气虚血瘀之证悉除，调整处方为：黄芪15 g，党参12 g，当归10 g，白芍10 g，川芎12 g，丹参10 g，益母草10 g，桂枝6 g，茯苓12 g，白术12 g，泽泻10 g，生山药10 g，熟地10 g，甘草6 g。10剂继服，患者腹痛未在发作，水肿消褪，诸症悉除，病情好转。

按语：本例患者属于气滞血瘀型慢性腹痛，腑气不通，不通则痛，痛久入络，瘀血内停，气机阻滞，络脉不通，治宜益气活血化瘀，和络止痛，化气行水，本患者为肾气阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”；方中黄芪补中益气，改善脂类代谢，增加血浆白蛋白的含量，降低尿蛋白水平，减轻肾小球硬化和间质纤维化，进而达到保护肾功能的效果[3]。 与丹参[4]、党参联用还具有增强细胞免疫能力，起到利尿降压的功效。丹参、桃仁、红花、玄胡活血化瘀、扩张血管、川芎[5]改善细胞凋亡、增强机体免疫能力，当归甘温，养血活血止痛，白芍养血敛阴，缓急止痛，熟地甘而微温，补血滋阴，白术健脾和胃，炙甘草补益中气，调和诸药方中药味寒温并用，补泻兼施，共奏益气健脾、活血通络止痛之功。而二诊加入破血逐瘀之穿山甲，增强药力，着重活血化瘀，共奏益气调血之功，病情出现好转之机，三诊调理肾气，补益周身阴阳之气，使气和血行，诸症悉除，出院后该患者门诊随访1年，腹痛未在发作，乏力、气短均消失。

4 小结

腹痛涉及面广，气虚影响血脉流通可导致血瘀，血瘀可影响气机通畅导致气滞，使气机壅滞，腑气不通，治疗时遵循整体观念，辨证论治治疗过程中注意调整气血，用调气活血法使气行而血行。气为血之帅，血为气之母，调气以和血，调血以行气，气血调和而全身气机通畅条达，其他类型的腹痛佐用该法亦可起到增效的作用。