胸椎管狭窄症的手术治疗

桑卫华 赵 晔 孙洪江

(沧州市中心医院骨一科，河北 沧州 061000)

胸椎管狭窄症(TSS)是由于先天性、退变性或内分泌及全身系统性疾病等因素导致胸椎管横断面减小而产生的胸髓压迫综合征〔1〕。TSS发病率相对颈椎管狭窄及腰椎管狭窄较低〔2～4〕，但胸椎管与脊髓缓冲空间极小、手术风险极大、并发症较多〔5,6〕，手术方式多样。现就TSS手术方法及并发症研究进展进行综述。

1 手术方法

保守治疗对TSS无效，手术是唯一有效方式〔2,3,7〕。Aizawa等〔8,9〕报道，患者术后神经功能恢复情况与术前脊髓受损的程度、病程长短密切相关，脊髓受损轻的、病程短的患者神经功能恢复好。Chang等〔10〕研究与此类似，手术疗效与患者临床症状出现的时间相关，通过对比临床症状出现时间在2年内与超过2年的患者术后神经功能改善率，前者明显优于后者。针对不同原因引起的TSS手术方式也不同。

1.1脊髓后方压迫引起的TSS手术方法及疗效 常见的从脊髓后方压迫引起的TSS的原因有，胸椎黄韧带骨化(OLF)、黄韧带肥厚、关节突关节增生内聚等，此类型的TSS宜从后方行减压术。文献报道的常见减压方式有椎板成形术、椎板开窗术、半椎板或全椎板切除术、包含部分关节突的椎板切除术等。最经典的手术方式为“揭盖式”椎板切除术，此手术的技术要点为：咬除棘突，高速磨钻沿双侧关节突中点开骨槽，切断头侧及尾侧的链接，巾钳夹持下神经剥离子分离硬膜与骨化韧带间的粘连。陈仲强等〔11〕报道，应用此术式治疗的135例OLF型TSS患者，术后82例平均随访5年6个月，术后优良率为74.4%,有效率为92.7%。Vleggeert-Lankamp等〔12〕报道的TSS合并软骨发育不全的20例患者均行后路减压，术中应用高速磨钻，去除部分关节突扩大减压范围，术中见硬膜搏动为减压充分，术后均取得良好效果。Yuan等〔13〕报道的应用术中三维导航系统辅助后路减压治疗胸椎OLF，术中高速磨钻连接到三维导航系统上可清晰看到OLF的边缘，减压安全、彻底。14例患者平均随访3.9年，恢复率为52.7%。李方财等〔14〕报道的椎板分解切除法治疗CT显示骨化黄韧带为厚结节型TSS：咬除棘突，磨薄椎板，先沿双侧关节突中线开槽，不进椎管，再于椎板中间开槽进入椎管，直视下分离粘连的硬膜，最后将椎板连同骨化黄韧带外翻、切除，此法类似“双开门式”椎板切除术。适用于椎管严重狭窄的厚结节型黄韧带骨化型TSS，术后优良率为82.8%。赵莹等〔15〕报道的经根黄通道减压治疗连续型胸椎OLF 56例，术后平均改善率为(75.24±18.01)%，优良率为91.07%。胸椎OLF常合并硬脊膜骨化，有研究认为可同时切除骨化的硬脊膜，可取得良好的疗效〔16,17〕。王欢等〔18〕报道的经椎弓根椎管后侧方整块切除术治疗TSS，其术式特点为：经椎弓根通道开槽，不进入椎管，“单开门”式取下椎板，其减压范围为椎管的后壁及双侧壁，达270°，对于下胸椎不稳者给予椎弓根钉内固定。减压范围较广，减压效果肯定，由于不直接进入椎管，对脊髓影响较小，脊髓损伤并发症较少。用此法治疗23例患者，平均随访30个月，疗效肯定。胸椎后路椎板连带部分关节突关节切除减压术对TSS患者短期随访效果确切，但长期随访可能出现胸椎后凸畸形等并发症。赵敏等〔19〕报道，经后路钛网椎管成形术与全椎板减压治疗TSS的对比研究中，钛网组术后神经功能改善的优良率明显高于对照组。钛网椎管成形对术后椎管起到较好的即刻保护作用，减少术后粘连。为了尽可能维持脊柱的稳定性同时起到对胸脊髓减压的目的，Kim等〔20〕报道了经单侧椎板切除并行双侧减压，此术式保留了对侧关节突、椎板及中线的韧带结果，减少了术后胸椎过度后凸的发生率，术后恢复率为33.2%，术后减压节段硬膜囊横断面积由术前平均57.56 mm增至111.8 mm。刘辉等〔21〕报道的经椎板间开窗术去除椎板及骨化的黄韧带进行减压，其手术方式对整个脊柱损伤小，对其稳定性影响小，术后神经症状改善明显；但此术式存在可能减压不彻底、脊髓从窗口疝出、脊髓损伤等风险。

1.2脊髓前方压迫引起的TSS手术方法及疗效 常见的从脊髓前方压迫引起的TSS的原因有，胸椎间盘突出(TDH)、胸椎后纵韧带骨化(OPLL)、胸椎后缘骨赘等，与胸椎后方压迫引起的TSS相比，手术处理起来难度更大。由于胸椎生理性后凸，单纯的去除椎管后壁减压来治疗脊髓前方的压迫效果较差，不像颈脊髓因“弓弦原理”向后漂移进行间接减压。术中脊髓腹侧致压物的定位、性质及减压是否完全均可通过术中超声提供即刻的影像依据〔22〕。常见的TDH手术入路有：侧前方入路间盘切除、侧后方入路间盘切除、后外侧入路间盘切除及经胸腔镜微创等手术方法。经侧前方入路：包括经胸腔和胸膜外两种方法，前路经胸腔入路能对T2～T12椎体前部提供宽广的操作空间，但因其有一定的危险性及较高的开胸并发症率〔23〕，因此这一入路较少被采用。胸膜外入路显露相对较小,此术式需切除突出椎间盘上位肋骨(包括肋椎关节)，注意避免损伤胸膜，下位椎弓根的上半部分，上下椎体的后部,软骨板及间盘。对T10～L1间盘突出者，因膈肌阻挡可切断膈肌附着点。如果合并有胸椎OPLL，也可通过此入路切除骨化的后纵韧带。Kenji等〔24〕通过回顾性研究12例TDH合并有胸椎OPLL患者，通过2.5～10.0年的随访，发现此方法可以彻底地清除骨化的后纵韧带及突出的椎间盘组织，疗效满意。经侧后方入路：此入路尤其适用于外侧型椎间盘突出者，方法为：侧卧位,以病椎为中心正中或旁正中切口，切除突出节段的横突和肋骨近端,再切除部分椎弓根,从椎体侧后方显露椎间盘。李少华等〔25〕报道11例TDH患者采用此入路摘除致压物,术后随访1～8年，优良率可达81.1%。常见的后外侧入路为经关节突入路，即通过切除一侧关节突进入侧方显露出间盘组织。Qi等〔26〕应用此方法治疗15例TDH患者，术后随访神经功能恢复率为52.8%，且并发症相对较低。郑燕平等〔27〕应用保留棘突椎板的经关节突入路治疗TDH共8例，平均随访9个月，疗效依据Epstein标准，优6例、良1例、差1例，优良率为87.5%。近年来微创经胸腔镜治疗TDH的报道增多，此方法有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，但技术要求高，仍有肺不张、肺炎、气胸等并发症〔28〕。Quint等〔29〕对经胸腔镜技术治疗的167例单阶段TDH患者进行前瞻性研究，术后2年随访，视觉模拟评分法(VAS)评分较术前平均改善4.4分，肌力平均改善4.6分，79%的患者反映疼痛显著改善，80%反映运动功能恢复满意，但并发症发生率为15.6%。对于胸椎OPLL患者的减压方式同样包括前路的直接减压和后路的间接减压及前后路联合或环形减压手术方式。单纯行后路椎板切除减压治疗胸椎OPLL，手术操作简单、并发症少，至于是否需要后路钉棒内固定仍有争议。Yamazaki等〔30〕在一项分组比较研究中得出：对于胸椎OPLL患者单纯的椎板切除，术后改善率为41.9%，远小于同时施行融合内固定的改善率(59.3%)。Yamazaki等〔31〕报道的行胸椎椎管后壁切除减压经椎弓根钉内固定治疗胸椎OPLL患者共24例，术后日本骨科协会评估治疗(JOA)评分平均改善率为58.1%。Tokuhashi等〔32〕对采用后路减压治疗胸椎OPLL的疗效进行评估，提出骨化后凸角的概念，即以后纵韧带骨化最凸处为顶点，分别向头侧及尾侧椎体后缘划线，两线夹角定义为骨化后凸角。作者认为当骨化后凸角度<23°时后路减压有效，骨化后凸角过大时，应考虑前路减压术。孙垂国等〔33〕报道的胸椎管后壁切除联合去后凸治疗多节段胸椎OPLL，手术方法：首先通过“揭盖式”去除包括压迫节段及上下相邻节段的椎管后壁；其次选择对脊髓压迫最严重的OPLL行环形减压1～2处并“楔形截骨-直接闭合”去后凸，后路钉棒系统固定。对5例患者随访21～27个月，JOA评分改善率75%～100%，平均85.6%。按照改良的Epstein标准评价术后疗效，术后优良率为100%。但此方法手术时间长，出血量大，并发症发生率相对高。刘晓光等〔34〕提出的“涵洞塌陷法”360°环形减压治疗胸椎OPLL，手术要点为：首先胸椎后路去除椎管后壁，解除脊髓后方压迫，切除残留的关节突，沿椎弓根斜向内60°至椎体后壁两侧去除椎体后1/3松质骨，形成一个“涵洞”，分离硬膜前方与椎体后壁和OPLL的粘连后，压塌“涵洞”壁，取出OPLL块，后路钉棒系统内固定。对26例患者随访6～30个月，平均14个月，症状明显改善，无1例发生双下肢瘫痪。Liu等〔35〕通过对多节段胸椎OPLL单纯后路减压与环形减压对比研究，后者术后恢复率更为明显。

1.3脊髓前后方同时压迫引起的TSS手术方法及疗效 脊髓前后方同时受压的TSS患者并不少见，如胸椎OLF合并胸椎OPLL或TDH，常用的手术方式包括：前后路联合减压手术、环形减压术治疗。Li等〔36〕胸椎OLF合并胸椎OPLL患者分别采用后路椎板切除减压、环形减压及后路减压融合内固定方法进行比较，发现后路减压融合内固定组神经功能恢复率(62.7%)与环形减压组患者(65.1%)相近，均优于单纯后路减压组(46.5%)；与环形减压组相比，后路减压内固定组术中、术后并发症发生率更低，远期随访疗效满意。徐波等〔37〕采用后路全椎板切除减压并椎弓根内固定治疗胸椎OPLL合并OLF患者15例，平均随访38.7个月，JOA评分由术前的(3.9±1.2)分增加至末次随访的(10.3±2.5)分，差异有统计学意义，术后并发症发生率为20%，指出此术式可获得满意的临床疗效，但易造成严重脊髓损伤，对术者技巧要求较高。刘法敬等〔38〕报道的经关节突入路行全椎板切除减压椎间融合内固定治疗脊髓腹背侧压迫型TSS患者19例，术后随访12～26个月，平均16个月，术后优良率为71.43%，随访期间未见脊柱不稳及内固定物松动、断裂等情况。“涵洞塌陷法”脊髓环形减压适用范围较广，对于上胸椎TSS患者及脊髓前后受压TSS患者同样适用。此法从后方一次性同时去除椎管前后方对脊髓的压迫，属于直接减压，效果肯定〔34〕。

2 并发症

2.1术后神经功能恶化 胸椎管减压术后神经功能恶化的发生率明显高于腰椎和颈椎，常见原因有：手术操作对脊髓的直接损伤，如减压时磨钻的震动、椎板咬骨钳及骨刀操作不当及失误致伤脊髓；椎弓根钉及融合器置入过程中亦可直接挫伤脊髓或神经根；术后脊髓缺血再灌注损伤，脊髓长期处于受压状态，局部血供差，经手术减压后短时间内血供恢复，可造成脊髓水肿加剧，从而导致脊髓功能恶化〔39,40〕。高招文等〔41〕认为诊断脊髓缺血再灌损伤要慎重，应行磁共振成像(MRI)检查局部有无血肿，在排除其他疾病以后可诊断，一旦诊断即刻给予大剂量泼尼松龙、脱水药及神经营养药、抑酸药等及一些常规的辅助治疗，如吸氧、补充维生素及相关的营养支持。此外，硬膜外血肿可再次压迫脊髓引起神经功能恶化，经MRI可明确诊断，急诊手术行血肿清除术，脊髓功能可逐渐恢复。术中彻底止血，保持引流管通畅可预防其发生。

2.2脑脊液漏 TSS患者中骨化的韧带常与硬膜粘连，局部硬膜同样也可发生硬化，因此术中分离时极易损伤硬膜，孙垂国等〔42〕总结的胸椎OLF患者共103列，术后硬脊膜损伤发生率为29.13%，脑脊液漏发生率为21.36%。术中硬脊膜损伤后应及时修补，损伤面积较大时可应用腰背筋膜或人工补片覆盖，逐层严密缝合，可减少脑脊液漏的发生。术后脑脊液漏可通过俯卧位5～7 d、延长术区引流时间、经皮蛛网膜下腔引流等方法治疗，同时补液及控制电解质平衡，一般疗效较好〔42,43〕。

2.3其他少见并发症 术后伤口感染、脂肪液化，胸椎前路手术肺脏损伤、感染，下肢深静脉血栓、植骨延迟愈合、内固定断裂松动等并发症均较少，出现后给予相应处理。

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