代餐饮食在糖尿病中的应用研究进展

张倩，张永莉

据国际糖尿病联盟统计，2011年全球糖尿病患者人数达3.7亿，估计到2030年全球将有近5.5亿糖尿病患者。目前我国糖尿病患者总人数达全球的1/3，已经引起国家及个人的高度重视［1］。在糖尿病及其并发症的防治方面，除了强调良好的血糖控制，血压、血脂、体质量以及高凝状态等的改善也日益引起重视。此外戒烟及生活方式干预对延缓或减少糖尿病并发症的发生同样十分重要，因此综合干预尤为重要［2］。近年来代餐饮食作为一种新型的糖尿病干预、治疗手段出现，其具体的临床效应及机制尚未明确。本文就代餐饮食的概述、作用机制及临床应用效果3个方面进行综述。

1 代餐的概述

1.1 代餐的定义 代餐（又名替餐），就是用代餐品取代部分或全部正餐的食物，目前较多采用部分代餐（PMR）。常见的代餐品有代餐粉、代餐棒、代餐奶昔以及代餐粥等。为了保证代餐者能在极低能量摄入的情况下，得到充足的营养素以维持正常的生理活动，代餐品中添加了充足的维生素、矿物质和膳食纤维，并对蛋白质的含量和氨基酸组成有明确的要求。

医学营养治疗是糖尿病综合管理的重要组成部分，饮食控制又是其基础，而患者的依从性是理想代谢控制的关键因素。但一般节食者均难以忍受饥饿，故依从性较差，相应医学营养治疗的目标就难以实现。而代餐品中添加了膳食纤维，可以延长糖尿病患者胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，并能较长时间停留在胃中，缓解饥饿感，较传统的节食更易被受试者接受，所以依从性较好。

1.2 代餐饮食的频次 代餐饮食在减重方面的作用已经得到公认，目前需要进一步研究探讨代餐次数以及对不同主餐进行替代对糖尿病患者各代谢指标的影响。2013年，JAKUBOWICZ等［3］研究了主餐分配与代谢综合征发病间的关系，发现以早餐为主者体质量、腹围下降较晚餐为主者更明显，全天胃饥饿素和饥饿评分显著下降，饱感评分增加。同时，血糖、胰岛素水平及胰岛素敏感性均显著改善，且三酰甘油水平在早餐为主者中降低，而在晚餐为主者中升高。还有学者认为，与早、中餐代餐比较，晚餐代餐结果可能更准确，原因是采用早、中餐代餐会增加晚餐的摄入量，这可能与患者心理暗示或饥饿感增加有关［4］。此外，因早中餐时间、量均难以保证和统一，而晚餐代餐能够很好地控制摄入的能量及营养素，进而有利于控制夜间胰岛素分泌和糖原合成［4］。可见，如果每日代餐1次，选择替代晚餐能达到更好的效果。既往有研究将受试者随机分为两组，其中一组给予1次/d代餐，另一组给予2次/d代餐，做为期12周的代餐试验，发现后者较前者腰围缩小及体质量减轻更明显（P≤0.05）［5］。

2 代餐饮食的临床作用及其机制

2.1 代餐饮食对糖脂代谢的影响 胰岛素抵抗是高血糖、高血脂的共同发病机制，有研究证实，极低热量限食能够快速缓解代谢综合征及初发2型糖尿病患者的糖脂代谢异常，改善其胰岛素敏感性及胰岛素分泌功的能［6-7］。作为限食的一种，代餐影响糖尿病患者糖脂代谢涉及多方面机制，但其主要机制是改善胰岛素抵抗。

首先，瘦素抑制胰岛素能力下降进而导致高胰岛素血症和胰岛素抵抗，是肥胖2型糖尿病患者发病的一个主要机制［8］。代餐能降低患者体内瘦素水平，改善瘦素抵抗，从而减轻胰岛素抵抗，降低2型糖尿病的发病率。

再者，近年发现性激素结合球蛋白（sex hormonebinding globulin，SHBG）除了调节血液中具有生物活性的性激素水平外，还是心血管疾病、代谢性疾病及胰岛素敏感性的保护性因素，其可使2型糖尿病发生风险下降17%～53%，代谢综合征患者（包括糖尿病患者）血清SHBG水平下降，限食干预后其血清SHBG水平显著升高，升高的SHBG可使胰岛细胞功能和胰岛素敏感性得到一定程度的恢复，从而改善血糖、血脂等指标［9］。

此外，代餐饮食可通过以下几个方面调节糖尿病患者的糖脂代谢。（1）代餐食品含独特能量缓释碳水化合物系统，包含麦芽糊精、抗性淀粉等，摄入后消化吸收缓慢，可平缓餐后血糖反应，且不易有饥饿感［10］。（2）用单不饱和脂肪酸（MUFA）部分替代高碳水化合物，不仅降低餐后血糖，也降低了对胰岛素的需求量，改善血脂代谢［11］。（3）含有大豆纤维和低聚果糖。POST等［12］的Meta分析显示，膳食纤维能使糖化血红蛋白（HbA1c）平均下降0.26%。另有研究表明膳食纤维改善餐后血糖［13］。大豆富含异黄酮，能有效降低糖尿病患者的餐后血糖，原因是异黄酮具有葡萄糖苷酶抑制活性，能抑制小肠吸收糖，还能降低HbA1c水平，缓解血糖波动，减少糖尿病并发症的发生。有研究发现，对2型糖尿病患者连续4周补充大豆，与对照组相比，干预组的三酰甘油水平显著下降［14］。与一般的食品不同，代餐品中添加的是低聚果糖（fructooligosaccharides，Fos），进食后本身不会引起血糖水平升高。Fos是一种水溶性膳食纤维（SDF），不能被人体中的消化酶水解，只能在盲肠和结肠内发酵，产生一些短链脂肪酸，因此糖尿病患者可以在保证食用后不升高血糖的前提下，满足口感的要求。SDF可通过增加食物的黏性，延缓胃排空，阻隔营养素在胃肠道的吸收，降低机体血糖和胰岛素水平［15］。有研究发现，Fos可以显著降低2型糖尿病患者空腹血糖和餐后2 h血糖水平，随着剂量的增高，血糖下降的幅度更为明显［16］。（4）低血糖生成指数（GI）和低血糖生成负荷（GL）。血糖水平不但受碳水化合物含量的影响，还受其种类的影响，因此糖尿病患者除了要限制碳水化合物的量，还应选择低GI及低GL膳食，这样更科学、合理［17］。低GI膳食在消化道停留时间长，葡萄糖释放缓慢，吸收率低，可抑制血液游离脂肪酸水平和拮抗激素的反应，从而降低餐后血糖高峰值和胰岛素水平，增加外周组织对葡萄糖的摄取利用。此外有研究表明低GI、GL膳食可降低糖尿病和心血管疾病的危险性［18］。

2.2 代餐饮食对血压的影响 研究证实肥胖、高胰岛素血症及胰岛素抵抗相互作用出现恶性循环，三者共同导致高血压的发生，其中高胰岛素血症及胰岛素抵抗尤为重要［19］。代餐饮食，一方面可以减重、降低体脂，另一方面可以直接改善胰岛素抵抗及高胰岛素血症达到降压的效果。有学者筛选了186例2型糖尿病患者随机分为对照组和观察组，对照组给予常规的教育及饮食干预，观察组给予低GI膳食+密切随访，其余处理同对照组，计划分为两个阶段，第一阶段3个月，第二阶段9个月，第二阶段只给予随访+血糖监测。结果终末期观察组收缩压、舒张压分别较基线值下降4.2%、5.0%［20］。目前代餐饮食降血压的独立相关研究结果较少，有待进一步深入研究。

2.3 代餐饮食对体质量及体脂的影响 研究发现代餐饮食干预可减轻肥胖患者体质量、改善脂肪分布［4］。有学者选取22例肥胖患者进行代餐饮食5周，选取220.48 kcal热量的代餐粉，1次/晚，代替晚餐。测定治疗前后体质量、体质指数（BMI）、体脂，试验采用前后自身配对设计，结果显示，与代餐饮食前比较，代餐饮食5周后肥胖患者体质量（P＜0.01）、BMI（P＜0.01）、总脂肪含量（P=0.035）、脂肪含量百分比（P=0.033）、躯干脂肪含量（P＜0.01）均下降［4］；此外，与传统的饮食相比，代餐饮食可以长期维持体质量。ROTHACKER等［21］将超重的受试者随机分配到两个组，其中一组给予传统的低脂饮食（对照组），另一组给予代餐饮食方案（代餐组），3个月后观察到两组受试者体质量均明显下降，虽两组间差异无统计学意义，但1年后代餐组受试者的体质量下降可以长期维持，另一组则逐渐升高。

3 代餐饮食在糖尿病患者中的应用

糖尿病治疗的关键是控制血糖，良好的血糖控制能够延缓微血管、大血管并发症的发生与发展，是防治糖尿病慢性并发症的核心［22］。2014年江苏省人民医院有学者观察雅培益力佳SR在老年肥胖2型糖尿病患者饮食管理中的应用效果，研究者选取了42例老年肥胖2型糖尿病患者，将其随机分为对照组和代餐组。对照组给予常规的营养早餐，代餐组给予52 g代餐粉温水冲服，替代早餐，此外两组其他饮食管理和运动疗法相同。观察12周后，与对照组比较，代餐组空腹血糖、HbA1c、体质量、腰围和血脂水平均下降更明显，同时患者对疗效的满意率也更高；此项研究也证实代餐饮食有助于平稳血糖，改善糖尿病患者的血脂、体脂，减少糖尿病及其并发症的危险因素［23］。

有学者探究了大豆替代餐在肥胖2型糖尿病患者个体化饮食计划中的长期疗效，此研究将104例受试者随机分为大豆制品替代餐计划组（MR组）和个性化的饮食计划组（IDP组，由美国糖尿病协会推荐），做为期12个月的测试，最终有77例受试者完成了该项研究。结果显示，干预6个月后，与IDP组比较，MR组受试者体质量下降百分比（P＜0.05）、空腹血糖（P＜0.01）、HbA1c（P＜0.05）均有更明显的改善；同时MR组超敏C反应蛋白降低26.3%，IDP组降低7.06%（P＞0.05）。此外，与IDP组比较，MR组有更多的受试者减少使用磺脲类药物（P＜0.01）和二甲双胍（P＜0.05），干预12个月后有相似的结果［24］。

还有学者随机选取了20例符合标准的超重及肥胖患者，实施PMR饮食计划，为期3个月，基本流程是：每天用代餐饮食替代早、晚两餐，中餐为低能量正常饮食，每餐餐后使用魔芋粉加餐，每天给予其他营养补充剂（钙、维生素、矿物质等），检测饮食前后相关生化指标。结果志愿者PMR饮食3个月后，体质量、BMI、内脏脂肪面积和体脂百分比均较饮食前降低（P＜0.01）；三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖和空腹胰岛素水平均较饮食前降低（P＜0.05）［25］。

动物实验已证实，宫内发育迟缓和低出生体质量儿成年后发生肥胖、2型糖尿病、高脂血症等代谢性疾病的风险增加［26］。有学者提出并验证了出生后早期给予热量限制能够逆转出生前营养剥夺带来的代谢异常风险［27］。出生后热量限制是以宫内发育迟缓子代出生后“生长追赶”为靶点的干预措施，能够改善高危者的糖脂代谢，预防成年后发生代谢性疾病［9］。作为限食的一种，代餐饮食或许会有更好的效果，有待于进一步研究。

综上所述，越来越多的研究证实代餐饮食不仅能有效降低糖尿病患者的血糖、HbA1c，改善患者的血脂、血压等，还能防止饮食摄入控制过程中的必需营养素缺乏，甚至达到体内必需营养的强化，与其他治疗相比更具优势。代餐饮食对糖尿病前期及超重或肥胖2型糖尿病患者的具体作用机制还有待深入研究。目前就代餐饮食的不良反应报道较少，其常见的不良反应如胃肠道不适，症状轻微，但仍需观察其可能出现的其他不良反应。代餐饮食对2型糖尿病患者的长久利益、花费以及与传统的饮食及药物和生活方式干预等方法相比其效应如何，需要在今后的研究中进一步探究。随着相关机制的进一步阐明及代餐品的不断发展，如果代餐饮食在2型糖尿病治疗中的潜在疗效大于相对风险，则可能成为2型糖尿病治疗的新选择。

作者贡献：张倩进行文章的构思与设计、文献收集/整理，撰写论文；张永莉负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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