快速现场肺组织印片细胞学在血液系统恶性疾病并发肺部病灶中的应用

黄 洁 陈 茉 谢 巍 曹文彬 姜尔烈 冯 靖,3

(天津医科大学内科学呼吸系病，天津 300070)

血液系统恶性肿瘤患者化疗期间或移植后，极易发生各种肺部并发症，出现肺部病灶〔1,2〕，病灶形态多变，病因多种多样〔3〕，仅凭临床-实验室-影像学检查难以明确诊断。虽然此类患者行支气管镜检查风险高，且对这部分患者支气管镜下检查相关研究较少，但是有研究指出，针对此类患者，应根据病变部位评估并发症的风险及患者状况，除外禁忌证，通过支气管镜检查进行有创性检查采集标本〔4〕。目前，介入性肺脏病学是一个快速发展的领域〔5〕，在诊断方面，快速现场评价(ROSE)〔6〕、经支气管肺活检(TBLB)等技术已广泛应用于临床。快速现场肺组织印片细胞学(ROLTIC)是以ROSE为基础，通过支气管镜活检所获得的肺组织行快速现场细胞学评估，其功能与ROSE无异。本研究在超细支气管镜、电子导航系统、支气管内超声的技术支持下，探讨ROLTIC技术在血液系统恶性疾病并发肺部病灶中的诊断价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性分析2017年1月至2018年2月于天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科就诊的20例血液系统恶性疾病化疗期间或移植后出现肺部病灶患者行支气管镜前后的诊疗过程。此20例患者中，除3例来自天津医科大学总医院血液科外，其他17例均来自中国医学科学院血液病医院。本研究纳入的所有患者由天津医科大学总医院呼吸内镜中心具备四级支气管镜下操作资质主任医师2名应邀参与多学科会诊，评估支气管镜检查适应证及风险，除外相关禁忌证，排除出血高风险情况〔7〕。

1.2技术支持 本研究纳入的20例患者，检查中均采用超细支气管镜、电子导航系统、外周超声小探头K201/K203系统及ROLTIC——即四加技术〔8〕，对患者肺部病灶进行取材。

1.3术前准备与术中操作 患者术前6 h禁食禁水，确保7 d内无使用抗凝血药物记录，测量血压，雾化吸入2%利多卡因5 ml(25～30 min)〔8〕。患者取仰卧位，监测心率及心律、呼吸频率、血压、血氧饱和度。采用超细支气管镜经鼻插入，经电子导航系统和外周超声小探头K201/K203系统对患者肺部病灶位置进行准确定位后〔8〕，进行靶部位肺活检，在基本不损失组织标本的前提下，用一次性2.5～5.0 ml注射器针头将活检组织在无菌细胞学专用玻片(须具较强细胞附着性)染色端涂抹出直径约1 cm的圆形，然后立即将此玻片依次放入迪夫快速细胞染色液A液(30 s)、B液(40 s)中进行快速染色〔6〕，并由同一名细胞病理学家使用专用显微镜进行ROLTIC结果判读(见1.4)及评价取材是否具有诊断性〔9〕。若该印片具备诊断性，则继续取材；若不具有诊断性，则从不同位置取样以期获得具有诊断性的样本。平均活检取材数量(8±2)粒，每粒取材均行ROLTIC印片。印片后的组织粒置于无菌吸水纸片上，放入预装1.5 ml 10%甲醛溶液的2 ml微量离心管〔10〕，并按常规方式送检病理学检查。

1.4ROLTIC的方式聚类结果判读 按照ROLTIC所见细胞学特点将血液系统恶性疾病患者治疗中并发肺部病灶按方式聚类〔11〕分为以下8种类型：①化脓性感染：中性粒细胞为主的多种炎症细胞改变，上皮细胞增形成“核丝”，背景为坏死物〔6〕。②非化脓性感染：坏死背景常见，某些类型病毒感染可见包涵体；支原体感染表现为单核为主的多种炎症细胞浸润〔6〕。③肉芽肿性炎症：组织细胞、类上皮细胞、上皮样细胞为主，混杂并存；多核巨细胞常呈环状排列〔6〕。④机化和纤维化：淋巴细胞、组织细胞及其他慢性炎症细胞散在分布；可见纤维结构或成纤维细胞；聚集成团泡沫样巨噬细胞〔6〕。⑤恶性肺侵犯：血液系统恶性疾病中淋巴瘤及白血病可能存在肺部侵犯。在淋巴瘤中，可见淋巴瘤细胞异型较明显，细胞核明显增大，形态不规则〔12〕；白血病可见白血病细胞浸润。⑥免疫性炎症反应：聚集成团泡沫样巨噬细胞、淋巴细胞(偶有激活淋巴细胞)及类上皮细胞分布；并没有明显的纤维化及炎症表现〔6〕。⑦慢性炎症：成堆、成团增生上皮细胞；可见多核巨细胞；其他炎症细胞亦多见，而变性坏死细胞少见〔6〕。⑧其他或不确定：ROLTIC表现非特异性或不能确定病变性质。

1.5病例追踪 支气管镜检查后，通过合作单位及科室对患者临床进行随访，截止随访日期为2018年3月，并记录最终临床诊断、治疗方案、治疗效果及预后。

1.6数据分析 分析患者临床资料，抗生素应答及糖皮质激素应答判断治疗效果，结合治疗转归和组织病理学确定临床诊断，判断临床转归；根据ROLTIC聚类分析结果与临床诊断比较，进行诊断率、敏感性、特异性分析。

2 结 果

2.1患者特点 20例患者中，男14例，女6例，年龄22～77(平均48.7)岁，基础情况复杂，血红蛋白63～189(平均104.4)g/L，血小板60～588(平均235.9)×109/L；活化部分凝血活酶时间20.5～44.3(平均31.0) s，纤维蛋白原1.7～7.7(平均4.1)g/L。血液基础疾病包括：急性髓系白血病(4例)、骨髓增生异常综合征(4例)、急性淋巴细胞白血病(4例)、多发性骨髓瘤(1例)、慢性粒细胞白血病(2例)、慢性淋巴细胞白血病(1例)、毛细胞白血病(1例)、霍奇金淋巴瘤(1例)、非霍奇金淋巴瘤(2例)。患者肺部并发症表现各异。肺部病灶出现在化疗及骨髓移植后各个时期。支气管镜检查前肺部病灶病程长短不一。临床表现方面，80%患者存在发热，咳嗽45.0%，而咯血、胸痛及呼吸困难分别为10.0%、5.0%及0.0%；肺部体征中，呼吸音粗80%，肺部啰音30.0%。胸部CT表现多种多样，小叶型65.0%,弥漫型30.0%，结节型5.0%。

2.2术中情况 20例患者均按照既定检查流程定位后行经支气管镜活检术及ROLTIC。所有检查患者均能很好耐受操作，无气胸、大咯血等并发症者。

2.3术后诊断、治疗及转归 经过病例随访，结合术后组织病理和治疗转归，20例患者中最终临床诊断肺感染11例，其中包括1例卡氏肺孢子虫病，肺感染合并机化性肺炎3例，机化性肺炎2例(其中含放射性肺炎1例)，肺结核1例(肉芽肿性炎症)、恶性肺侵犯1例及其他或不确定2例；截止随访日期，大部分患者好转(18例，90.0%)，2例患者肺部病灶诊疗前后无明显变化。

2.4ROLTIC判读是实时有效的 20例肺活检组织：化脓性感染5例，非化脓性感染1例，肉芽肿性炎症1例、机化和纤维化8例、恶性肺侵犯1例、免疫性炎症反应1例、慢性炎症1例，以及其他或不确定2例。ROLTIC诊断率75%，敏感性72.22%，特异性100%。

3 讨 论

在诊断性介入肺脏病学操作中，ROSE 是一项实时伴随于取材过程的快速细胞学判读技术。Pak等〔13〕在经皮穿刺后将组织涂片并行床旁快速染色判读结果，取得了较高的诊断率。Davenport〔14〕提出将该快速染色判读技术联合经支气管针吸技术可提高诊断率。作为一种细胞学载体，ROSE具备相应功能，包括评价取材满意度、实时指导介入操作手段与方式、形成初步诊断或缩窄鉴别诊断范围、优化靶部位标本进一步处理方案、结合全部临床信息与细胞学背景进行病情分析与转归预判〔6〕。ROLTIC是以ROSE为基础的肺组织印片细胞学，其功能与ROSE无异。一些研究报道了印片细胞学在诊断病变中具有较高的诊断率，并且准确率与外科手术冰冻病理无明显差异〔15,16〕。

血液系统恶性肿瘤患者在化疗期间或移植后，由于其血液基础疾病及多种化疗药、广谱预防性抗生素(包括抗细菌和抗真菌)和激素等多种药物的应用，使得机体免疫力极度低下，身体内环境复杂，极易发生各种并发症，其中以肺部并发症尤为多见。有研究显示，在异基因造血干细胞移植后的患者中，有40%～60%并发肺部并发症，且导致了10%～40%的移植后相关死亡〔17,18〕。此类患者由于临床特征及实验室检查并无明显特异性，本研究中纳入的20例患者，其因发热为主诉就诊的比例高达80%，而肺部体征往往也无明显异常，胸部CT呈现多样性，一些感染或非感染的影像相互重叠，这给临床诊断带来了难题，此时病理学信息成为诊断的关键。因该类患者血液基础疾病所致手术高风险，临床医生避免有创检查而影响诊断效率，所以目前相关研究较少，但早期准确的诊断及有效的治疗对于该类患者来说是至关重要的。对于高危患者，虽然并发症不可避免，但诊断的受益是超过风险〔7〕。本研究收集的20例患者，均在充分会诊评估及术前准备的保障下行支气管镜检查，并且检查中患者均能很好耐受操作，且无严重并发症。本研究印证了即使对于血液系统恶性疾病并发的肺部病灶，支气管镜检查仍具有可靠的安全性及获得介入性标本的有效性。

Kulshrestha等〔11〕提出，基于TBLB的组织病理学模式将弥漫性实质性肺疾病进行系统分类，提高了诊断率。本研究首次将ROLTIC技术引入到血液系统恶性疾病肺部病灶的诊断中，并基于ROLTIC分类，与最终临床诊断相互印证，判断了诊断的精确度，获得了可喜的结果。加之报告快速直接，ROLTIC可实时判断病变性质，指导TBLB取材，具有一定的临床先导作用。