甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎患者引起全血细胞减少症两例分析并文献复习

常俊

类风湿关节炎是一种以对称性小关节炎为主要临床表现的弥漫性结缔组织病。目前，随着对类风湿关节炎发病机制研究的深入，各种生物制剂及分子靶向药物逐渐出现，使类风湿关节炎的达标治疗成为可能。即便如此，经典的改变病情的抗风湿药物仍然在临床上普遍使用，尤其是甲氨蝶呤因其出色的疗效-价格比成为美国风湿病学会（ACR）［1］和欧洲风湿病联盟（EULAR）［2］类风湿关节炎治疗药物的一线推荐。但甲氨蝶呤在临床上使用可能会出现严重的毒副作用如全血细胞减少症。本研究以本院收治的甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎出现全血细胞减少症的2例患者为基础，通过复习文献，探讨甲氨蝶呤在类风湿关节炎患者治疗中引起全血细胞减少症的原因及处理方法。

1 病例简介

患者1，女，64岁，因“多关节肿痛5年，口腔破溃5 d”于2014-09-26收入南京医科大学第二附属医院。患者5年前出现双侧腕关节、掌指关节、近端指间关节肿痛，伴晨僵，1个月前查血类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体升高，1周前口服甲氨蝶呤10 mg 1次，2 d后患者出现上腹部不适，恶心，乏力，食欲不振，口腔破溃，咽痛，全身皮肤瘙痒，症状逐渐加重，入院当日畏寒、发热、全身乏力明显。既往已3次/周，规律血液透析20年。入院后查体：体温39.3 ℃，精神萎靡，全身皮肤可见散在暗红色斑疹，伴抓痕，颜面部肿胀，舌苔厚腻，舌边缘及口腔内见多处破溃，上颚部可见大片黏膜破溃，咽部充血，心肺查体无特殊异常。双手示、中指近端指间关节肿胀、压痛，左上肢可见动静脉内瘘，入院后查血白细胞计数0.48×109/L，中性粒细胞计数0.08×109/L，红细胞计数3.53×1012/L，血红蛋白96 g/L，血小板计数40×109/L，超敏C反应蛋白34.0 mg/L，尿素氮20.88 mmol/L，肌酐694.7 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶107 U/L，天冬氨酸氨基转移酶101 U/L，乳酸脱氢酶241 U/L。测血清甲氨蝶呤水平为0.04 μmol/L，行骨髓穿刺及活检：骨髓增生低下，网状纤维染色无骨髓纤维化。予停用甲氨蝶呤，亚叶酸钙解毒、粒细胞集落刺激因子升白细胞、白介素11及血小板悬液60 U升血小板、抗生素、补液及营养支持治疗，期间曾持续肾脏替代治疗（CRRT）并血液灌流1次，规律血液透析（仍3次/周），患者血白细胞计数及中性粒细胞计数在1周后逐渐恢复正常，血小板计数在2周后恢复正常，住院24 d后病情好转出院。出院后复查血常规正常。

患者2，女，74岁，因“多关节肿痛十余年，口腔破溃1周”于2014-12-10收入南京医科大学第二附属医院。入院前十余年出现双侧肘关节肿痛，后逐渐出现双侧腕关节、掌指关节、近端指间关节肿痛，先后予中药、止痛药等治疗，逐渐出现双侧腕关节强直、双手尺侧偏移、肘关节畸形。1年前开始每周服用甲氨蝶呤10 mg，并经常使用非甾体抗炎药，1个月前双下肢酸痛，乏力，1周来口腔黏膜破溃，上腹部不适，恶心，乏力，食欲不振，颜面部水肿，伴头晕。既往有高血压病史，最高180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平时服用氨氯地平控制血压。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏110次/min，呼吸20次/min，血压120/80 mm Hg，消瘦，精神萎靡，口腔内见黏膜大片破溃，双肺未闻及干湿啰音，心率110次/min，律齐，双肘关节肿胀、半脱位，有压痛，双腕关节强直，双手尺侧偏移。入院后查血白细胞计数0.64×109/L，中性粒细胞计数0.37×109/L，红细胞计数2.60×1012/L，血红蛋白84 g/L，血小板计数56×109/L，超敏C反应蛋白69.0 mg/L，血清清蛋白35.2 g/L、球蛋白21.7 g/L、尿素氮10.69 mmol/L，肌酐 106.4 μmol/L，尿酸431 μmol/L。RF 33 U/ml，抗CCP抗体阴性，且一直服用慢作用药物，可排除类风湿关节炎活动引起的全血细胞减少症；抗核抗体谱阴性，可排除其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征等引起的全血细胞减少症；肺部CT、腹部CT未见明确感染病灶，血清降钙素原0.33 μg/L，血培养阴性，呼吸道病毒等病原学检查阴性可排除严重感染引起的全血细胞减少症；患者近期无苯、二甲苯等有机溶剂接触史，也无放射线、同位素等接触史，行骨髓穿刺及活检：骨髓增生低下，网状纤维染色阴性，未见嗜血细胞及幼稚白细胞，排除急性白血病、再生障碍性贫血、嗜血综合征等疾病引起的全血细胞减少症；患者近期仅有非甾体抗炎药及甲氨蝶呤摄入史，故考虑甲氨蝶呤合用非甾体抗炎药后引起全血细胞减少症的可能性大，入院当日测血清甲氨蝶呤水平为0.03 μmol/L，停用甲氨蝶呤，予亚叶酸钙解毒，粒细胞集落刺激因子升白细胞、白介素11及血小板悬液20 U升血小板、洗涤红细胞改善贫血、抗生素、补液及营养支持治疗，患者血白细胞计数及中性粒细胞计数在1周后逐渐恢复正常，血小板计数在2周后恢复正常，住院20 d后病情好转出院。出院后随访，血常规基本正常。

2 讨论

2.1 甲氨蝶呤引起全血细胞减少症的原因 甲氨蝶呤进入细胞内后以甲氨蝶呤多聚谷氨酸盐（MTXPG）的形式被固定于细胞内，并通过抑制二氢叶酸还原酶（DHFR）、甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶（GART）、5-氨基咪唑-4-氨甲酰-核苷酸甲酰基转移酶（ATIC）、胸苷酸合成酶（TS）等细胞内酶的活性抑制核酸的合成，进而达到抗肿瘤、抗淋巴细胞增生的作用［3］。因此，出现甲氨蝶呤骨髓毒性的原因需要从多方面考虑。

2.1.1 药物治疗方面的因素 甲氨蝶呤单次的治疗剂量越大，使用时间越长，累积剂量越大，引起严重毒副作用的可能性越大。SALLIOT等［4］于2009年对甲氨蝶呤单药治疗的类风湿关节炎患者的长期（>2年）安全性做了一个系统的文献回顾，共有88篇文献3 463例患者纳入了分析，甲氨蝶呤的平均使用时间为36.5个月（27～132个月），平均使用剂量8.8 mg/周（4.6～18.0 mg/周），研究发现，全血细胞减少症（指血红蛋白下降≥2 mg/dl，或血小板计数＜150×109/L，白细胞计数＜3.5×109/L）发生率为5.2%，远低于胃肠道毒性（包括口腔炎、溃疡、腹痛、胃肠道出血、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、体质量下降、食欲丧失）发生率的30.8%。提示甲氨蝶呤在治疗类风湿关节炎患者时发生全血细胞减少症的概率并不高，而发生严重的粒细胞缺乏症的概率更低。因此，患者的因素更为关键。

2.1.2 患者的临床因素 患者的临床因素包括：年龄、性别、种族、体质量、营养状态、并发症及合并症情况（如有无心、肝、肾等疾病）、合并用药情况等。VERSTAPPEN等［5］发现，基础肾功能下降（肌酐清除率降低）的患者易发生甲氨蝶呤的骨髓毒性。CHEUNG等［6］发现，低清蛋白血症、肾功能受损、合用非甾体抗炎药及血清叶酸水平低下与甲氨蝶呤的骨髓毒性有关。GUTIERREZ-UREÑA等［7］也认为肾功能受损、高龄、感染、肥胖、糖尿病、胃溃疡、叶酸缺乏、低清蛋白血症、同时使用药物（特别是抗生素磺胺甲噁唑）与甲氨蝶呤的骨髓毒性有关。

本院2例患者，第1例为尿毒症患者，即便其接受常规血液透析治疗，但仅在1次服用10 mg甲氨蝶呤后就出现了血细胞三系减少（严重的粒细胞缺乏症），提示对类风湿关节炎合并尿毒症患者，不宜选择甲氨蝶呤作为慢作用药物。第2例患者经常服用非甾体抗炎药，且高龄，发生骨髓毒性的可能性也增高。

2.1.3 患者的遗传因素 发生甲氨蝶呤中毒的患者具有遗传易患性，不同的研究发现的遗传位点不同，涉及甲氨蝶呤进入细胞内及发挥作用的各条通路。RANGANATHAN等［8］发现，在高加索及非洲裔美国人中，ABCB1 C1236T与甲氨蝶呤的毒副作用增加相关，但MTHFR C677T仅与非洲裔美国人的甲氨蝶呤毒副作用增加相关，提示甲氨蝶呤毒副作用的遗传因素可能因人种而不同。肖会等［9］也发现中国安徽汉人中MTHFR C677T中T等位基因在毒副作用组中的频率高于无毒副作用组（57.8%与31.8%），提示T等位基因与甲氨蝶呤的毒副作用相关。

近来，CHEN等［10］针对不同研究发现的遗传标记做了一个Meta分析，共纳入68项研究，发现MTHFR C677T与甲氨蝶呤的总毒副作用有关（OR=1.29～1.41）。SONG等［11］的Meta分析也提示甲氨蝶呤的总毒副作用与MTHFR 677TT基因型相关（OR=1.615），按种族分层，东亚人群甲氨蝶呤的总毒副作用也与MTHFR 677TT基因型相关（OR=1.583）。

以上研究提示特殊的基因型如MTHFR 677TT与甲氨蝶呤的总毒副作用增加有关。但此基因型是否与骨髓毒性尤其是严重的全血细胞减少症有关尚未明确。本院2例患者尤其是第1例患者未能行基因型检测，故还不能判断是否患者的遗传因素也起了作用。

2.2 甲氨蝶呤引起全血细胞减少症的临床表现 从本院2例患者的临床表现看，全血细胞减少症发生时，患者均出现乏力、发热等全身症状，严重的口腔黏膜糜烂、破溃，上腹部不适，食欲不振，消化道出血等消化系统表现，骨髓穿刺及活检均显示骨髓增生低下。这提示一旦患者出现严重的口腔黏膜破溃及发热、乏力等症状，不能忽视，应及时行血常规检查，以便及时发现严重的骨髓毒性如全血细胞减少症、粒细胞缺乏等。血清甲氨蝶呤水平可不必常规检测，因患者的血清甲氨蝶呤水平可能不高，如同本组2例患者。

2.3 甲氨蝶呤引起全血细胞减少症的预防和治疗 预防甲氨蝶呤严重骨髓毒性需要从减少药物的用量（累积剂量）、选择合适的患者（临床及遗传特征容易中毒的患者选择其他慢作用药物）、规律随访（发现早期中毒）等多方面着手。有文献报道，适当补充叶酸制剂，可以显著减少甲氨蝶呤中毒的发生率，提高患者对该药的依从性［12］。但补充叶酸对甲氨蝶呤的严重骨髓毒性有无预防作用，尚不能肯定。

肾功能不全及合并使用非甾体抗炎药、磺胺类药物的类风湿关节炎患者，使用甲氨蝶呤更易出现骨髓毒性。尿毒症患者，即使接受每周3次的规律血液透析，发生甲氨蝶呤严重骨髓毒性的概率也极大升高，有研究报道，尿毒症患者仅服用2.5 mg甲氨蝶呤，就出现了严重的骨髓抑制［13］。

通过检测患者的遗传特性可以预估其发生甲氨蝶呤中毒的可能性。但目前的研究，样本数偏少、区域单一，且发现的易患基因位点在不同人群中有所不同，易患基因的检测要想在临床应用，尚需在汉族人群中进一步证实。从目前多个研究结果看，MTHFR C677T可作为汉族人是否会发生甲氨蝶呤中毒的候选遗传标记之一［9-11］。

甲氨蝶呤引起全血细胞减少症治疗的关键在于及早发现。（1）发现后停药可减少药物的进一步摄取及蓄积。（2）用其特效解毒剂—亚叶酸钙对抗甲氨蝶呤的毒性，但使用剂量、使用时间等均无法确定。（3）促进药物从体内的清除。有文献报道血液灌流、血浆置换及高通量血液透析均能有效地清除血浆中的甲氨蝶呤［14-15］，但以上方法的有效性是建立在肿瘤患者使用大剂量甲氨蝶呤出现急性毒副作用的处理上。本组2例患者，其血清甲氨蝶呤水平均较低，但仍然出现了严重的骨髓毒性，患者1进行了高通量血液透析及血液灌流也未能迅速缓解病情，提示类风湿关节炎患者的甲氨蝶呤中毒主要是细胞内中毒，而用以上血液净化的方法不能有效地促进其清除，缓解病情。（4）对症治疗及营养支持治疗非常重要。本组2例患者均因血细胞三系减少而输血、使用抗生素等，因口腔破溃、糜烂而不能进食，除加强口腔护理，促进溃疡愈合外，尚需要肠外营养支持。

综上所述，具有特殊遗传背景尤其是MTHFR C677T的患者及基础肾功能下降、合并使用非甾体抗炎药等的类风湿关节炎患者容易出现甲氨蝶呤的骨髓毒性，严重时可表现为口腔黏膜破溃糜烂及血细胞三系显著减少，而血清甲氨蝶呤水平可不高。治疗时血液净化治疗效果不佳，及时停药，应用解毒剂，预防及处理感染、全身营养支持治疗等更为重要。

本文无利益冲突。

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