剖宫产术并发盆腔血肿致膀胱损伤1例

屈小会，张鲜芳，张红英

（陕西中医药大学第二附属医院 妇产科，陕西 咸阳 712000）

剖宫产术是临床常见的手术，其诞生解决很多产科疑难重症，大大降低围产期母婴的死亡率，使其广受青睐[1]。随着剖宫产指征的放宽和全面二孩政策的开放，剖宫产术率不断上升，同时剖宫产术的并发症风险也在增高[2]。本文报道临床因剖宫产术并发盆腔血肿致膀胱损伤的病例，现报道如下。

1 临床资料

患者，女性，26岁，于2017年4月2日由外院转入。患者6 h因羊水过少在县级医院行剖宫产术，术前尿色清亮，术中娩出一男活婴，体重3 600 g，评分良好。子宫收缩差，出血约800 ml，缩宫素20 u和欣母沛250 μg宫体注射，缝合子宫切口，发现切口下缘有约2 cm×3 cm血肿，横向缝扎止血，查看无渗血即关腹。术中出血约1 000 ml，尿色淡红。术后2 h血压突然下降至70/40 mmHg，快速输液后血压回升，1 h后血压再次下降，持续血尿。患者烦躁不安，诉下腹疼痛，口渴、头晕等症状相继出现，考虑失血性休克、腹腔内出血及泌尿系损伤等，急转该院。来院时体温38℃，脉搏 110次/min，呼吸 22次/min，血压78/34 mmHg。重度贫血貌，神智尚清，精神极差，痛苦呻吟，全身皮肤湿冷，无出血点。颜面眼睑浮肿，查体欠合作，心音低钝，腹部膨隆，压痛（+），反跳痛（+），腹肌紧张，移动性浊音（+），肠鸣音弱，手术切口无渗血，血尿300 ml。床旁B超示：子宫下段左前方可见大小约9.8 cm×10.2 cm×13.2 cm略高回声包块，边界清晰，内部回声不均匀；于肝肾间隙可见前后径约0.3 cm的液性暗区。急查血常规凝血示血红蛋白（HGB）68 g/L、纤维蛋白原1.5 g/L。急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内积血约1 200 ml，子宫下段血肿约10 cm×13 cm，青紫肿胀，膀胱高度水肿膨大，底部升高。拆除子宫切口缝线，宫腔内积血约500 ml，清理血肿约800 ml，寻找出血点，见左侧子宫动脉分支小血管有活动性出血，结扎血管。子宫下段肌层撕裂，质地糟脆，纱条填塞子宫，勉强缝合子宫切口，查无渗血，突然发现有清亮液体溢出，见尿管球形气囊，确诊为膀胱损伤。请泌尿科医师修补膀胱，膀胱底部破裂，内有凝血块较多，内壁光滑，2-0肠线缝合膀胱黏膜层和肌层，检查输尿管蠕动良好，放置腹腔引流管1根，术后留置三枪尿管，尿色淡红。术中腹腔积血及凝血块共约3 000 ml，输注红细胞悬液10 u，血浆1 000 ml，冷沉淀20 u。术后转介入科行双侧子宫动脉造影+栓塞术，用碘佛醇注射液行正位子宫动脉数字减影血管造影（digital subtract angiography,DSA），见双侧子宫动脉增粗、扭曲，左侧子宫动脉分支及右侧子宫动脉下行支可见小斑片状造影剂外溢，用明胶海绵颗粒行双侧子宫动脉栓塞术，术后DSA未见造影剂外溢，双侧子宫动脉呈残根状。尿色清亮。术后24 h取出宫腔填塞纱条未见异常，查血常规HGB 1×103/L。术后2 d未排气，腹胀明显，持续行胃肠减压，术后3 d发热，最高体温39.8℃，加强抗生素应用，术后5 d停止胃肠减压，进食后无异常。术后1周B超检查示：盆腔、子宫附件均未见异常。拔除尿管，自解小便顺利，腹部切口有渗液，予以引流换药，术后13 d顺利出院。

2 讨论

剖宫产术解决很多产科疑难重症，但其带来的并发症风险也日益增高[3]，常见如产后大出血、膀胱损伤、切口感染、下肢静脉栓塞形成及盆腔粘连等[4-6]。其中以产后大出血多见，发生率约15.00%[7]；术后盆腔血肿并不多见，发生率约0.33%[8]，且多因术中止血不彻底所致。分析本例血肿发生的原因，开腹探查发现子宫下段切口过高，近于体部，致娩出胎头时难度增大，不能顺势而为；发生子宫下段撕裂，向下延伸致膀胱壁损伤，并致子宫动脉下行分支裂伤，出现血肿。虽有缝扎，但血管回缩致漏缝，且术中出血多、视野暴露不清及操作难度大，未达到彻底有效的止血，导致术后盆腔血肿形成。发生失血性休克，并在开腹探查术中致膀胱损伤的严重并发症。

泌尿系损伤是妇产科手术的严重并发症之一[9]。其中膀胱损伤约占52%[10]。膀胱损伤多发生在膀胱底部及后壁[11]。膀胱损伤的程度可分为两类：①完全性损伤，术中有淡黄色的尿液流出,见光滑的膀胱黏膜面，尿管球囊暴露；②若仅局部出血或渗血较多，为不完全性损伤[12]。分析本例膀胱损伤的原因，剖宫产术中没有下推膀胱，子宫下段撕裂延伸致膀胱不完全性损伤，术中出现血尿，术后盆腔血肿压迫，开腹探查术中发现膀胱高度水肿膨大，手术操作过程比较复杂。加之拉钩压迫，导致膀胱破裂、尿液溢出，形成完全性损伤。膀胱损伤一旦发生，及时修复是最好的治疗时机[13]。本例术中发现膀胱损伤及时修补，术后留置尿管1周，同时加强尿管护理，保持畅通，预后良好。

剖宫产术并发症重在预防：严格掌握剖宫产指征；熟悉解剖结构及手术步骤、提升操作技巧；细致分解粘连、有效缝扎血管；必要时行患侧子宫动脉结扎术，同时术中注意保护膀胱，避免发生损伤，减少患者痛苦。