模拟正畸牵引术联合牙本质肩领设计对斜折残根抗折力影响的实验研究

孟庆飞 张甲第 孟 箭

前牙因外伤、龋病等因素造成牙齿折裂，因其所受外力方向不同，牙齿的折裂类型也各有差异。一般根据残冠残根断面形态和方向，可以大致分为水平型、近远中向斜型、唇舌向斜型（舌侧牙本质壁缺如）和舌唇向斜型（唇侧牙本质壁缺如）等四种类型[1～3]。不同的折裂类型，意味着残冠残根剩余牙体组织量和牙本质肩领设计位置的差异，进而影响残冠残根的抗力。既往研究发现[1～5]，当上颌前牙因唇舌向斜折致其舌侧牙体组织缺如、仅残留唇侧牙体组织时，因仅能设计唇侧半包绕牙本质肩领，无法抵抗来自腭侧的咬合外力，此类残根的抗折力显著低于其他折裂类型的残冠残根。那么，如何提高咬合受力侧牙体组织缺如的斜折残根抗折力，目前相关文献报道较少。

本研究以离体下颌第一前磨牙舌唇向斜折残根为研究对象，通过模拟畸牵引术充分暴露残根颈部牙体组织，并在其颈部预备不同高度的全包绕牙本质肩领，比较研究不同高度的肩领设计对预成纤维桩核修复后斜折残根抗折力的影响，从而指导此类残根的临床治疗。

资料和方法

1.试件制作：选择年龄在20～30岁之间、出生于同一地区的年轻患者，收集因正畸新鲜拔除的完整无龋、无裂纹（经10倍放大镜检查）的单根管下颌第一前磨牙24颗，经充分清洗去除牙根表面粘附的结缔组织，放置于4℃、0.9%NaCl溶液中保存一周备用。经完善的根管治疗后，在牙齿切片机上、用金刚砂片于离体牙舌侧釉牙骨质界（CEJ）上2.0mm处截冠，制备水平型冠折残根模型，残留根长（15.0±1.0）mm（图 1）。以石英纤维桩（#2，R.T.D，France）配套 Pre-shaping钻和 Finishing钻预备根管，深10.0mm。查阅随机数字表，将已预备好的牙根随机分为3组，每组8颗。使用游标卡尺（精确到0.01mm）测量各组牙根根长、根管壁近中、颊侧、远中和舌侧宽度及近远中向、颊舌向根径。单因素方差分析结果显示各组间样本差异无显著性，各组样本间具有均衡可比性（P＞0.05，表1）。

各组残根按照以下设计要求进行试件制作：

舌唇向斜折残根制备：使用轮状片切砂片，以24颗水平型冠折残根断面舌侧中间点为起点，颊侧釉牙骨质界中间点为终点，自舌侧向颊侧斜形切割，形成“颊侧断面中间点低于舌侧断面中间点2.0 mm”的斜形断面，完成舌唇向斜折残根模型制备（图1）。

表1 各组样本根长及颈部断面6个部位测量数值[n＝8，M（S.D.）mm]

图1 斜折残根模型制备流程示意图

F0组：残根颊侧颈部无肩领预备作为对照组。牙根根管经32%磷酸（Uni-Etch，Bisco）酸蚀15秒，冲洗并吸干根管，在根管内壁和#2玻璃纤维桩（#2，R.T.D，法国）表面分别涂一薄层树脂粘结剂（One-Step Plus，Bisco），轻吹 3 秒，光固化 10 秒，将树脂水门汀（Duo-link cement，Bisco）导入根管内粘固纤维桩；光固化复合树脂（Light-CoreTM，Bisco）修复形成树脂核。采用平行研磨仪（F3/Ergo，Degussa Dental，德国）、以轴壁聚合度6°的钨钢磨头按统一规格预备牙体，形成颊侧无肩领、舌侧肩领高2.0mm的半包绕肩领设计，对应上部核的高度为6.0mm；牙颈部均预备成直角肩台，肩台宽为0.8mm（图2）。

OE/F1、OE/F2组：采用模拟正畸牵引术将残根牙合向牵引出一定高度，使之成为龈上残根，并按照实验设计，在斜折残根颈部分别预备颊侧高1.0mm、2.0mm，相应舌侧高3.0mm、4.0mm的牙本质肩领，上部核的高度均为6.0mm不变；其他要求同F0组（图2）。

静置24h后，在桩核上制作下颌第一前磨牙全冠蜡型并以钴铬合金铸造完成，玻璃离子水门汀（Glasionomer，Shofu，Japan）粘固全冠，指压 10min直至其完全硬固。用厚约0.2mm的硅橡胶薄膜（Dentsply，USA）包裹牙根以模拟牙周膜（图3）。各样本牙自全冠颈缘完成线根方2.0mm以下包埋于自凝塑料中备用。

2.静态力学测试：将所有24颗试件放置固定在电子万能力学试验机（MTS810，MTS Systems Co.，USA）上、以与牙长轴根方成135°，于Co-Cr合金全冠的颊尖顶加载，横梁位移速度0.5mm/min，直至试件任一处发生折裂，记录读数及破损类型（图3）。

图2 各组试件牙体预备示意图

图3 试件加载示意图

3.统计学分析：使用SPSS 21.0软件对实验结果进行单因素方差分析，对差异有显著性的结果用Tukey HSD Test进行两两比较分析。用精确概率法对各组试件破损类型进行统计学分析。所有检验的显著性水平均设定为α＝0.05。

结 果

各组力学加载实验结果见表2，单因素方差分析结果显示：“牙本质肩领”对纤维桩核冠修复后斜折残根抗折力的影响没有显著性差异（F＝2.402，P＝0.115）；不过，随着颊侧牙本质肩领高度的增加，斜折残根的抗折力逐渐降低，颊侧无肩领F0组的斜折残根抗折力最高，颊侧2.0mm肩领组残根的抗折力最低。

表2 试件折裂时的负荷测试结果及破损情况（n＝8）

各组试件牙齿折裂类型以根颈1/3以上折断为主，仅个别试件出现根颈1/3以下折裂。精确概率法示组间试件破损情况无显著性差异（P＝1.00）。

讨 论

既往文献研究表明[6，7]，残留牙体组织量和牙本质肩领是影响残冠残根抗力和桩核修复疗效的重要因素。如果有足够的龈上牙体组织残留且在残冠颈部预备1.0～2.0mm高度的全包绕牙本质肩领，会显著提高此类残冠的抗折力及预后疗效[8，9]。对于平龈缘或斜折至龈下残根而言，可以通过牙冠延长术或正畸牵引术充分暴露残根颈部牙体组织，使其成为龈上残根，再在其颈部进行牙本质肩领的设计。

正畸牵引术是采用正畸的方法、以2mm/月的速度缓慢、持续的冠方牵引残根，将位于龈下的残根边缘牵引至龈上，成为龈上残根，以便进行修复治疗[10，11]。既往研究表明[10～13]，由于正畸牵引术在处理残根时，临床冠长保持不变，仅骨内根长不断变短，所以，与牙冠延长术相比，正畸牵引术处理的残根桩核全冠修复后牙齿的冠根比要优于（或小于）同等条件下采取牙冠延长术处理者，并可使桩核修复后的残根获得更高的抗折力和更好的临床疗效。但是，采取正畸牵引术在斜折残根颈部进行牙本质肩领设计，是否能够显著提高残根的抗折力，目前尚未可知，有待研究。

在本研究中，经模拟正畸牵引术在下颌第一前磨牙舌唇向斜折残根颈部分别预备1.0、2.0mm全包绕肩领后，各组试件临床冠长保持10.0mm不变；但是，随着残根的冠向移动，骨内根长由11.0mm缩短到9.0mm，牙根-树脂块颈缘交界处残根的根径逐渐变细，残根自身抵抗外力的能力受到削弱，这在一定程度上可能导致了OE/F1组和OE/F2组的折裂载荷比对照组分别下降了5.0%和24.8%，呈现逐渐下降的趋势（表2，图4）。

图4 模拟牙冠延长术（或正畸牵引术）联合肩领预备后各组试件结构示意图

此外，从冠根比角度来分析[14，15]，冠根比是影响残冠残根桩核冠修复后抗力和预期疗效的重要因素，理想的冠根比应至少控制在1:1以内，当牙齿有效冠根比大于1时，可能会造成残冠残根的抗折力下降。在本研究中，所有三组试件经桩核全冠修复并包埋于树脂块中后，三组试件的有效冠根比分别为 0.91、1.00 和 1.11（图 4），OE/F1 组试件的有效冠根比为1，其折裂载荷均值和对照组基本接近，仅相差5.0%；而OE/F2组的有效冠根比大于1，破坏了牙体缺损修复的生物力学原则，其结果是折裂载荷均值分别低于前两组24.8%和20.8%。

由于纤维桩的弹性模量与牙本质弹性模量基本接近，经桩核全冠修复后，牙体内应力分布更为均匀，各组试件的牙齿折裂形式均以根颈1/3以上水平型根折为主，进一步证实了纤维桩在保护牙体组织、避免牙根不可逆性损伤等方面的优势[16]。

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16 孟庆飞，陈丽娟，孟箭.不同残根处理术式和肩领设计对残根抗折力影响的实验研究.华西口腔医学杂志，2014，32（1）:75-79.