基于整合照料理念的社区医养结合的服务研究

葛 琳

（上海师范大学，上海 200030）

一、社区医养结合服务的发展现状

从社区医养结合服务的需求来看，受健康状况的影响，我国老年人总体需求较大。据全国老龄办报道，截止到2017年底，我国60岁及以上老年人口有2.41亿人，占总人口的17.3%，并且根据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国失能半失能老年人口超过4000万，占老年人口的18.3%。老年人对自身的健康保健愈加关注，在社区医养结合服务中，多数老年人有生活护理、医疗服务和心理疏导的需求。

从社区医养结合服务的供给来看，我国总体供给水平较低且地区差异明显。总体而言，目前社区内医养结合服务的供给以社区卫生服务中心为主，而中心内缺乏针对老年人的服务，照料床位也一直处于匮乏状态。从地区差异来看，城市社区医养结合的服务供给要好于乡镇，城市中东部沿海发达城市要好于中西部地区。

二、社区医养结合服务存在的问题

（一）保险制度衔接

现有的保险制度难以与医养结合服务相衔接。由于我国医养结合服务处于起步阶段，与服务相匹配的保险制度尚未健全，试点地区往往将医养结合服务的费用纳入医疗保险当中，而这又导致了“套保”风险的存在。也有部分城市如青岛、上海、苏州等试点建立长期护理保险制度，其保险筹资主要从基本医疗保险中扣取，个人和政府筹资的占少数，虽然在制度上有进步，但总体筹资额度不高。

（二）服务专业与细化

现有服务虽然已经进行整合，但缺乏服务的专业性与细化，专业人员的配备也是一大问题。医养结合服务由于其整合了医疗和养老两大领域的服务，因此服务的内容也更加复杂，不仅需要医疗服务人员、养老照料人员，还需要康复护理、心理咨询等专业人员，而目前社区内服务人员大多缺乏专业性，难以提供较为专业的护理、照料服务。另外，由于不同年龄和健康阶段的老年人对于医养结合服务的需求不同，而社区受专业人员与基础设施的限制，所能提供的服务内容比较单一，因此服务内容的细化亟待完善。

（三）管理责任

从行政管理的分工来看，我国医养结合服务的管理主体主要涉及民政部、人社部和卫健委等，部门之间分工合作尚未达成一致，存在“多龙治水”的问题。如养老机构隶属于民政部门，养老保险和医疗保险的报销事项隶属于人社部，医疗机构隶属于卫健委，老年人从疾病治疗到康复护理再到生活照料的流程就需要多个部门衔接到位。在基层社区的实践中，受部门之间职责推诿、利益纠纷的影响，社区卫生服务站和养老服务中心往往存在信息传达不畅、管理缺位、重复管理等问题。

（四）层级间互联

老年人的医养结合服务，不单单局限于社区居家的环境中，还应当与更高级别的医院互联，保障老年人分级诊疗的便利性。从实践来看，由于缺乏患者信任，基层社区卫生服务中心的门诊量很低，多数老年人患小病也要到大医院治疗。另外，受基层医院基础设施和专业人员限制，老年人从基层医院向大医院转诊容易，从大医院转回基层医院进行康复护理则比较困难，社区卫生服务站的床位供不应求，专业护理人员配备不到位。

三、整合照料理念与医养结合服务

（一）整合照料理念的发展

“整合照料（Integrated Care）”的理念最初应用于慢性病患者的治疗。这一理念不仅仅包括提供照护服务的主体之间的整合，还包括医疗、康复、护理等服务的整合。为了获得更好的临床效果和病人的满意度，需要将医疗服务与社会福利有机整合。这种整体服务的理念，需要国家对整个照料系统进行调整，寻求各个照护层级之间的联合。截至2016年，“整合照料”理念已被多个国家的医疗服务领域所应用，虽然尚未达成一致的界定，但多数国家将之概括为在疾病治疗和健康护理内部之间整合，将资金筹集、行政管理、服务传递、临床治疗进行整合。

受老龄化的影响，“整合照料”理念逐渐应用于养老服务领域，让更多的主体参与到老年人照料服务的供给当中，我国当下“碎片化”的养老服务供给状态非常适合这一理念。同时，整合照料作为与医养结合服务高度相关的概念，不仅可以保障照顾服务的专业性和服务的质量，在保持照料的无缝隙性和连续性方面也有所创新。

（二）整合照料理念下对社区医养结合服务的建议

基于对整合照料理念的梳理，我们可以将之应用于社区医养结合服务之中。目前，我国医养结合服务的开展主要是从制度建设和服务供给两个方向进行的。因此，可以将整合照料理念嵌入其中，从纵横两个角度在这两者之中进行整合。

1.制度建设

从制度建方向来看。制度建设的纵向发展为政策完善，只有政策的不断健全，才能让具体实践有效地落实。制度建设的横向发展为机制整合，对医养结合服务的筹资机制、管理机制等进行整合，避免资金的短缺和“多龙治水”问题的发生。

具体而言，从纵向上推行政策，不断完善医养结合相关制度。政府需要发挥其主导作用，推行相关政策，为医养结合服务的发展提供政策支持。更多政策的推行是医养结合发展的前提条件。另外，建立健全长期护理保险制度，落实长期护理保险制度，能够有效分担医养结合服务的支出风险，缓解服务的资金问题，让老年人能够以低廉的价格享受医养结合服务。

从横向上，整合筹资和管理机制。在筹资机制中，除了现有的从医疗保险中划拨的资金，还可以将工作单位、政府以及个人的力量纳入其中，扩宽筹资渠道，缓解医养结合服务的资金问题。在管理机制方面，明确民政部、卫健委、人社部等相关部门的管理职责，确保管理主体之间的平等地位，可以在部门之间抽调人员建立协调规划部门，避免职能的重叠或疏漏。

2.服务供给

从服务供给方向来看，服务供给的纵向发展为层级互联，基层社区要与上级机构互联互通，实现老年人不同层级的医疗、养老服务供给。横向发展为服务整合，社区要将医疗和养老服务的内容进行整合、细化，充实服务的专业人员和完善基础设施。

具体而言，从纵向上，促进层级之间互联与互通。这就需要将基层社区的服务机构与各级医院、养老机构相联合。在医疗健康方面，有条件的地区可以采取家庭医生“1+1+1”签约制度，保障老年人在生病时便利地进行双向转诊，同时充足配备基层社区的全科医生和床位。在养老机构的联合方面，社区为老服务中心可以满足有“在地养老”需求的老人，而如果老人有机构养老的需求或者家庭成员不便照料老人时，亦可以将老人转送至与社区对口衔接的养老机构，保障老人即使在机构养老也有熟悉的社会关系。

从横向上，整合与细化服务，培养专业服务人员。社区服务机构可以结合自身供给能力，列出医养结合在养、护、医等方面的服务项目，制作服务清单，让社区老年人更为清晰地了解社区医养结合服务的内容。而政府部门也应制定医养结合基础服务的清单，为基层社区服务的提供划定底线。同时，服务的整合与细化需要专业人员的落实。因此在专业人员方面，应当对现有的服务人员进行专业性培训，对缺乏专业服务人员的服务领域进行人才培养，提高医养服务人员的薪资待遇。