高危人工流产处理策略

黄丽丽 杨梦佳

浙江大学医学院附属妇产科医院(310006)

高危人工流产手术主要是指手术难度大、风险大或可能加重妇女原有合并疾病的人工流产手术。常见于以下情况：年龄<20岁或≥50岁；半年内有终止妊娠或1年内有2次以上人工流产史或总计3次以上人工流产史；剖宫产术后半年内；足月分娩后3个月内；哺乳期；长期服用甾体避孕药史；生殖器畸形；生殖系统肿物；子宫位置高度倾屈；宫颈暴露困难；脊柱、下肢、骨盆病变致膀胱截石位困难；既往妊娠有胎盘粘连出血；既往子宫穿孔、宫颈阴道部裂伤伴阴道穹隆裂伤；宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、剖宫产瘢痕妊娠等。

1 宫角妊娠

宫角妊娠指受精卵种植在宫角部输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部但向宫腔侧发育，其占异位妊娠的2%～4%。主要临床表现为停经后阴道流血，或胎位异常、胎膜早破、难产，或胎儿娩出后胎盘滞留一侧宫角内。超声下可见胚囊位于子宫角部，并与子宫腔内膜连接，周围可见完整肌层。

因宫角妊娠可在早、中期发生子宫破裂，故早期诊断、及时处理是预防宫角妊娠破裂的关键。终止妊娠术中，因宫角空间狭小，吸管、刮匙难以施展，易导致妊娠组织残留；且宫角处肌层薄、血供丰富，易导致子宫穿孔及腹腔内出血。

在终止妊娠过程中应尽量减少对妇女生育力的影响。具体手术方式结合病情可选择B超或腹腔镜监视下刮宫术或宫腔镜下去除妊娠物；对于估计刮宫困难或穿孔、出血风险大者，可行腹腔镜下切开宫角取胚术；已有子宫破裂或胎盘剥离后出血不止的患者，需行患侧宫角及输卵管切除术。也有报道采用米非司酮配伍米索前列醇药物流产，但仅限于住院、能严密随访的对象。有研究者认为，如hCG< 3000U/L也可尝试行甲氨蝶呤(MTX)药物保守治疗。

刮宫术前可应用米非司酮、前列腺素制剂进行宫颈准备；需由有经验的医师操作，操作时注意动作轻柔、切忌粗暴；可在超声或腹腔镜监视下手术，尤其对较大孕周者可分次手术，如先行刮宫术去除大部分妊娠物，待血hCG降低、子宫复旧、局部血流不丰富后，再行宫腔镜下妊娠残留物清除手术。

2 妊娠合并子宫畸形

最常见的子宫畸形为纵隔子宫，其他还包括双角子宫、弓形子宫、双子宫等。因畸形子宫的子宫腔有隔断，易出现漏吸、子宫损伤、出血、流产不全等情况。而双子宫因子宫肌壁发育不良、子宫轴偏斜，易发生组织残留、子宫穿孔。双子宫患者术后往往有较长时间的阴道流血，主要为非妊娠侧宫腔内膜剥脱所致。

人工流产术前应详细询问病史，尤其要注意有无反复自然流产、早产、人工流产失败、漏吸、流产不全、子宫穿孔等病史，并进行仔细的妇科检查。对伴有外生殖器畸形、子宫一侧有包块者应高度警惕子宫畸形，行三维超声检查有助于诊断。建议在超声或腹腔镜监视下手术，或行宫腔镜手术，以免多次刮宫造成感染甚至子宫穿孔。必要时先行纵隔或斜隔切开术再行刮宫。对双子宫者于非妊娠侧行清宫术，有利于缩短术后子宫出血时间。

3 子宫肌瘤合并妊娠

子宫肌瘤可改变宫腔形状、影响子宫收缩，从而增加人工流产手术风险。研究发现，多发性子宫肌瘤、肌壁间肌瘤、直径>5cm的肌瘤患者，人工流产并发症的发生率增高。尤其是肌瘤位于肌壁间向宫腔方向生长者，或胎囊位于肌瘤上方者，手术难度和风险明显增加。

术前应完善超声检查，明确肌瘤类型、孕囊着床位置及宫腔形态，并给予米非司酮、米索前列醇作充分宫颈准备。选择合适的吸管，如加长型吸管。术前需向患者和家属充分交待病情。建议术中B超引导下操作；若术中出血多，可给予前列腺素衍生物或缩宫素；也可尝试药物流产，但应加强随访。

肌瘤红色变性通常发生在术后3～5天，主要表现为腹痛、发热，需对症处理、预防感染。

4 宫颈因素

先天性宫颈狭窄、宫颈角度异常者及既往有宫颈手术史者，术中常有宫颈扩张困难的问题。而剖宫产术后、宫底与盆底粘连者，则存在宫颈暴露困难的问题。近年来随着宫颈癌筛查的普及，冷刀锥切术后、LEEP术后行人工流产术的妇女数量也明显增加。

针对这些患者，尤其应重视病史，详细了解其手术史，术前进行仔细的妇科检查了解宫颈结构，并可应用米非司酮、米索前列醇软化宫颈。术中使用“长嘴”窥阴器、小号扩张器，于B超引导下操作可减少子宫损伤的风险。对宫颈暴露困难者，选择合适的麻醉方式可增加手术的成功率。亦可尝试药物流产，但需严密随访。

5 子宫位置高度倾屈

子宫位置高度倾屈者人工流产时极易发生穿孔、残留等并发症。应尽量矫正子宫位置后再手术，术中徒手、器械或充盈膀胱可矫正子宫位置，术前予米非司酮、米索前列醇及术中使用缩宫素也有助于子宫位置的纠正。建议B超引导下手术。术后也应严密随访。

6 有多次宫腔操作史

多次人工流产是临床最常见的高危人工流产之一，目前我国重复性人工流产率已达5.6%。术前应详细询问手术史及月经史，特别注意有无宫腔粘连病史。建议在B超引导下手术，术中注意宫腔形态，术前、术中及术后都应加强沟通。术后可予宫腔放置凝胶(如几丁糖、透明质酸钠)、雌激素(如补佳乐)预防宫腔粘连。术后密切随访，及时处理并发症。

7 稽留流产

稽留流产指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出。其手术风险主要有以下几点：①胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，易导致术后妊娠物残留；②手术操作时间长，易导致子宫内膜损伤，严重时可致宫腔粘连；③患者术前常有阴道流血时间久，易导致感染；④稽留时间过长或晚期流产，易导致凝血功能障碍，继发弥散性血管内出血(DIC)等。因此，必须重视围手术期处理。围手术期应完善以下准备：①术前需完善血常规、凝血功能检查，必要时需备血。②术前可使用雌激素增加子宫对缩宫素的敏感性。③术前应用米非司酮，可对抗孕酮对蜕膜的支持作用，使妊娠物容易剥脱。④若合并凝血功能障碍，应用肝素、纤维蛋白原及新鲜冰冻血浆等纠正凝血功能，待凝血功能好转后，再行刮宫术。⑤使用米非司酮、前列腺素制剂或亲水性宫颈扩张棒完善宫颈准备。

若子宫小于孕12周大小可行刮宫术，术中肌注缩宫素促进子宫收缩，操作需格外谨慎，避免子宫穿孔。若1次不能刮净，可于术后5～7天再次刮宫。若子宫大于孕12周大小，可行依沙吖啶羊膜腔内注射引产或静注缩宫素，以促进胚胎组织排出。以上操作均需有经验医师操作，并在超声引导下进行。

为预防术后宫腔粘连，可于宫腔内放置透明质酸钠或医用几丁糖，并行雌孕激素周期治疗，必要时应用抗生素预防感染。术后需密切随访，以便尽早发现宫腔粘连并给予治疗。

门诊应对人工流产妇女进行高危因素筛查，并在病历中记录。术前向患者及其家属详细说明手术难度及后果，并签署知情同意书。将该类手术作为重点手术，安排充足手术时间，并由有经验的医师进行手术。疑难高危手术应在二级以上医疗机构、妇幼保健机构进行，必要时住院手术。特别高危者应进行手术前讨论，制定合适的处理方案及预防措施。术后及时落实避孕节育措施。

为保障妇女的生殖健康，做好高危人工流产手术的同时，也应尽量减少高危人工流产的发生。广大医务工作者需广泛宣教，提高大众的避孕意识，加强流产后避孕服务。同时加强对青少年的性教育，关注流动人口的避孕需求。