婴幼儿纤维支气管镜检查的护理

段沈丽，陈锦秀，曾志英*

(华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童重症医学科，湖北 武汉 430030)

电子纤维支气管镜是把微型摄像装置安装于内镜前端不，将探察的图像以电讯号的方式通过内镜传到信息处理器上，变为图像反映出气管，支气管内的情况，便于检查和治疗。电子纤维支气管镜可经口腔，鼻腔，气管导管或者气管切开导管处进入，到达左右支气管，具有较大可视范围。纤维支气管镜检查术在儿科主要用于各种呼吸系统疾病的诊断和治疗。纤维支气管镜检查术及支气管肺泡灌洗对于在PICU住院的危重呼吸系统疾病患儿的诊断及治疗尤为重要，如节段性肺不张，肺部感染及呼吸机相关性肺炎，免疫功能低下患儿的肺部感染及肺出血。除此之外，纤维支气管镜检查术在危重患儿中有特殊作用，如在协助气管插管及评价呼吸道畸形方面有重要作用。

我科于2016年10月至2017年12月共行纤维支气管镜检查140余例，多为重症肺炎、肺不张患儿，其中行纤维支气管镜肺泡灌洗130余例，行纤维支气管镜止血治疗5例，行纤维支气管镜诊断性检查5例。年龄从1月到13岁不等。140余例纤维支气管镜检查无一例并发症发生。纤维支气管镜肺泡灌洗术是将纤维支气管镜嵌入节段支气管中，向肺段内注入生理盐水，进行反复冲洗和吸取病灶部位分泌物，分泌物清除干净后，局部注射抗生素或者化痰类药物，有利于炎症的吸收和痰液的稀释，排出，改善通气，并促使萎陷肺泡复张。分泌物可做细菌培养或者病原学检查。通常根据患儿年龄及体重给于5-20ml肺泡灌洗液，最大量不超过5ml/kg。现将护理体会报告如下：

1 术前护理

1.1 患儿准备

1.1。1 术前禁食水4小时，排空大小便

1.1.2 询问过敏史，评估患儿对消毒剂、局麻药或术前用药是否过敏，防止发生变态反应。询问患儿体重，根据体重核算镇静剂的用量。

1.1.3 建立静脉通路，完善术前检查，如胸部CT、凝血常规、心电图、血压、血小板计数及动脉血气分析等

1.1.4 应用鼻腔冲洗器冲洗鼻腔，清理口鼻分泌物，减少鼻咽部，口腔细菌随纤维支气管镜定植。对于鼻腔易出血的患儿可滴入0.5%麻黄素3-4滴或者0.1%肾上腺素，以收缩鼻腔毛细血管，减少黏膜充血水肿。

1.1.5 吸氧 给予鼻导管吸氧，深度为鼻尖到耳垂的2/3.氧流量为2L/分。

1.1.6 局部麻醉 婴幼儿采用雾化吸入法，利多卡因+异丙托溴铵+生理盐水雾化吸入，目的是舒张大、中、小气道，改善肺通气功能，年长儿可直接采用利多卡因喷雾法或者含漱法，实行表面麻醉。

1.1.7 心理护理 对于年长儿应细致，耐心地讲解检查的目的，操作过程及有关注意事项，消除紧张情绪，减少其恐惧心理。

1.2 仪器的准备

纤维支气管镜由经专业培训的护理人员按内镜消毒的5步流程进行清洗，消毒备用，检查纤维支气管镜镜面及电视图像是否清晰，吸引按钮是否松动。

1.3 药品准备

配置方法：盐酸利多卡因注射液：年龄＞1岁，生理盐水1:1。年龄＜1岁 生理盐水1:2-3注射用盐酸氨溴索15mg/支，地塞米松5mg/支，年龄＞1岁用量为5mg/次，年龄＜1岁用量为2.5mg/次.盐酸肾上腺素注射液+冰生理盐水1:10000配置（备用，有气道出血时遵医嘱使用），咪达唑仑10mg+生理盐水稀释至10ml备用，术前5分钟静脉推注咪达唑仑0.1-0.2mg/kg，以减少呼吸道分泌物及镇静。如对咪达唑仑药物不敏感患儿可加用6%水合氯醛0.5-1ml/kg灌肠，达到镇静目的。

1.4 物品准备

备好无菌润滑油、无菌手套、痰液收集器、吸引器和复苏设备，确保性能良好。以防术中出现喉痉挛和呼吸窘迫，或因麻醉药物的作用抑制患儿的咳嗽和呕吐反射，使分泌物不容易咳出

1.5 环境准备

环境清洁、无尘，室内温度不低于20℃。

1.6 医务人员准备

洗手、戴口罩、戴帽子，穿一次性手术衣

2 术中护理

2.1 体位的护理

患儿取仰卧位，头摆正，颈部抬高头后仰伸45°，鼻孔朝上，用约束带固定患儿头部及躯干，防止因头部扭曲使支气管镜受损，无菌纱布遮盖患儿双眼，防止支气管镜光源刺激眼部。暴露静脉通路的位置，以便随时需要注射药物。

1.2 麻醉的护理

术中应用2%的利多卡因以“边麻边进”的方法，依次在声门、主支气管、左支气管及右支气管注入0.5-2ml，以达到气道表面麻醉的效果。

1.3 病情观察

①行纤维支气管镜检查的患儿必须接受心电，脉搏，呼吸，血氧饱和度的监测，对于没上呼吸机的患儿做好气管插管的准备。②保证有效供氧，防止低氧血症。③纤维支气管镜检查术中严密观察患儿呼吸，口唇及颜面部颜色变化.如有面色紫绀，血氧饱和度明显下降，应及时提醒医生，根据情况加大氧流量或拔出支气管镜停止灌洗，待血氧饱和度上升至95%以上才可进行灌洗。④密切观察有无呼吸道出血情况。⑤口鼻腔分泌物及时清除，保证呼吸道通畅，并做好一切抢救准备。

1.4 纤维支气管镜灌洗术的配合

①检查者及辅助人员必须戴口罩，帽子及无菌手套，严格无菌技术，一人一用一更换 。②观察并记录灌洗液总量，回收量及吸出痰液量，色及性状，一般回收量应≥50%，正确留取灌洗液标本。③配合操作者实施气道内分泌物的清除及肺泡灌洗，吸引器压力适当，防止吸引压力过大引起气道黏膜的出血。患儿如果咳嗽频繁，，呼吸困难及憋气时，应暂停操作，适量注入2%利多卡因，麻醉支气管黏膜后再进行操作。④灌洗结束后，遵医嘱注入地塞米松+盐酸氨溴索，以减轻支气管黏膜充血，水肿。根据灌洗液量多少酌情使用利尿剂。

1.5 需管床医生在场，如发生病情变化及时处理。

1.6 如果患儿正在使用有创呼吸机，应把吸氧浓度调至100%，纤维支气管镜检查结束后视病情逐渐下调吸氧浓度。为这类患儿行纤维支气管镜检查特别要注意防止气管插管脱管，如果使用鼻导管吸氧，则提高吸入氧流量保证较高的氧浓度。

3 术后护理

3.1 病情观察

①密切观察患儿呼吸频率，节律的变化和口唇颜色，有无发热、声音嘶哑、呼吸困难、胸痛等情况，如有进行对症治疗。②术后持续吸氧不少于2小时，注意观察痰液的颜色和特征，床旁准备好吸痰装置。③患儿术后出现哭吵、面色潮红、暂时性血痰、咳嗽属于术后正常现象，无需特殊处理，如有大量血痰、剧烈咳嗽，呼吸困难应立即通知医生，给予处理。

3.2 鼓励年长儿轻轻咳出痰液和血液，如有声音嘶哑或咽喉部疼痛，可采用布地奈德雾化吸入，布地奈德能缓解气道痉挛，喉头水肿。

3.3 避免误吸

术后禁食水2小时。待麻醉消失，咳嗽和呕吐反射恢复后可进食温流质或半流质。进食前实验小口喝水，无呛咳再进食，逐步恢复原来的饮食。

3.4 观察有无咯血情况，如有咯血应去枕平卧，头偏向患侧或者头低脚高位，防止血液流入对侧而造成窒息，及时清除口腔内分泌物，保持呼吸道通畅，消除紧张恐惧心理，必要时可给予小剂量镇静剂，避免因情绪紧张而加重出血。

3.5 减少咽部刺激

术后数小时年长儿避免大声说话，用力咳嗽，婴幼儿避免哭闹，使声带得以充分的休息，以免引起声音嘶哑或者咽喉部疼痛。

3.6 预防术后并发症，如气胸、肺不张、气道梗阻、肺部感染、大咯血、心律失常、气道痉挛等。

3.7 清理用物，及时送检标本。由经专业培训的护理人员按内镜消毒的5步流程进行清洗消毒纤维支气管镜。

3 结 论

纤维支气管镜检查术在PICU不仅可以提供有价值的诊断信息，而且具有重要的治疗作用，基本上可用于所有具备纤维支气管镜术检查及治疗指征的PICU患儿。纤维支气管镜肺泡灌洗术是一种相对安全的，无创性治疗技术，其并发症发生率较低。护理技术贯穿于整个纤维支气管镜肺泡灌洗术过程，肺泡灌洗术顺利与否以及术后疗效如何与护理措施正确实施有着密不可分的关系。