局部浸润镇痛和腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果比较

占大兴　邹高锐　陈超

[摘要] 目的 比較局部浸润镇痛（LIA）和腹横肌平面（TAP）阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果。 方法 选取2016年8～12月武汉大学中南医院收治的60例择期行剖宫产术产妇作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为两组：LIA组（I组）、TAP阻滞组（T组），每组各30例。所有产妇均在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，I组在关腹之前由手术者给予0.25%罗哌卡因40 mL腹部切口逐层浸润镇痛，T组在术毕行超声引导下双侧TAP阻滞，每侧注射0.25%罗哌卡因20 mL。术毕两组患者均使用舒芬太尼静脉自控镇痛泵，记录术后4、8、12、24 h患者的视觉模拟疼痛（VAS）评分，镇痛泵按压次数、镇痛不良反应（恶心呕吐和尿潴留）的发生情况以及患者满意度评分。 结果 两组产妇不同时点的VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。与I组比较，T组镇痛泵按压次数较少、镇痛满意度评分较高（P < 0.05）。T组患者术后不良反应的发生率低于I组（P < 0.05）。 结论 相对于切口LIA，超声引导下TAP阻滞更有助于提高剖宫产术后镇痛的效果，减少静脉镇痛药用量，降低镇痛相关不良反应的发生，增加患者镇痛满意度。

[关键词] 浸润镇痛；腹横肌平面阻滞；剖宫产；术后镇痛

[中图分类号] R971.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（a）-0058-04

[Abstract] Objective To compare analgesia effects between local infiltration analgesia and bilateral ultrasound-guided TAP block after cesarean section. Methods A total of 60 parturients scheduled for elective cesarean section in Zhongnan Hospital of Wuhan University from August to December 2016 were selected as research subjects. They were randomly divided into two groups using a random number table： local infiltration analgesia group （group I） and transversus abdominis plane block group （group T）， with 30 cases in each group. All parturients underwent cesarean delivery under combined spinal and epidural anesthesia. In the group I， 0.25% Ropivacaine 20 mL was given to the abdominal incision layer in each side for infiltration analgesia before the abdomen was closed； in the group T， parturients received 0.25% Ropivacaine 20 mL bilaterally in the TAP block under the guidance of ultrasound. A Sulfentanil patient-controlled intravenous analgesia pump was used for all patients at the end of surgery. The VAS scores， the number of pressing times of the analgesic pump， the incidence of side effects （nausea and vomiting and urinary retention） and patients′ satisfaction were recorded. Results There was no significant difference in VAS scores between the two groups （P > 0.05）. Compared with group I， the number of pressing times was less and patient satisfaction was higher in group T （P < 0.05）. The incidence of postoperative adverse reactions in group T was lower than that in group I （P < 0.05）. Conclusion Compared with the incision local infiltration analgesia， ultrasound-guided TAP block is helpful in improving the effect of analgesia after cesarean section， it reduces the dosage of intravenous analgesic and the occurrence of adverse reactions related to analgesia， increases patients′ satisfaction.

[Key words] Infiltration analgesia； Transversusabdominis plane block； Cesarean section； Postoperative analgesiaendprint

临床上剖宫产手术量逐渐增加，患者对术后镇痛提出了更高的要求。由于手术创伤较大，剖宫产术后可导致中至重度疼痛，术后疼痛控制不良会增加患者并发症的发生，降低患者满意度[1]。围术期良好的镇痛可有效减轻应激反应，加速机体的康复。因此，良好的术后镇痛对产妇来说至关重要。剖宫产术后镇痛通常把静脉镇痛和区域麻醉技术结合起来使用[1-2]。目前剖宫产术后镇痛常用的镇痛方法主要是硬膜外镇痛和患者静脉自控镇痛。硬膜外镇痛不可避免的会阻滞运动神经，延迟患者术后下床活动时间，并且有可能发生皮肤瘙痒、尿潴留等并发症[3]。静脉自控镇痛属于全身用药，大量阿片类药物的使用易引起镇静过度、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应[4-5]。腹横肌平面（transverse abdominis plane，TAP）阻滞是一种通过在腹内斜肌和腹横肌之间注射局麻药来有效阻滞腹壁前侧感觉神经的神经阻滞技术，随着超声技术的迅速发展，TAP阻滞作为多模式镇痛中的一种方法，目前已广泛应用在腹部和盆腔手术包括剖宫产的术后镇痛中[6]。手术切口局部浸润镇痛（local infiltration analgesia，LIA）因操作简单，已经在术后镇痛中使用了很长一段时间[2]。相对于安慰剂，TAP阻滞和LIA都能提供更好的镇痛效果[7-8]。然而由于研究较少，目前还不确定TAP阻滞和LIA两者中哪一种方法在剖宫产术后镇痛中效果更好。本研究拟比较超声引导下TAP阻滞和手术切口LIA用于剖宫产术后镇痛的效果，为临床剖宫产术后多模式镇痛的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年8～12月武汉大学中南医院（以下简称“我院”）收治的60例择期行剖宫产术产妇作为研究对象，年龄20～40岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体重50～70 kg，孕龄35～42周。所有患者均无高血压、糖尿病病史，无麻醉药物过敏史，无凝血功能障碍和穿刺部位感染，无心肺、肝肾功能异常和妊娠相关并发症。采用随机数字表法将患者分为两组：LIA组（I组）、TAP阻滞组（T组），每组各30例。本研究经我院医学伦理委员会批准，并与产妇及家属签署知情同意书。

1.2 麻醉及镇痛方法

两组产妇术前均禁食8 h、禁饮4 h，无术前用药。产妇入室后立即开放外周静脉通路，使用多功能监护设备监测心率、血压、脉搏血氧饱和度等。两组产妇均在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，使用一次性腰硬联合穿刺包，所有产妇在侧卧位下于L2-3间隙垂直正中穿刺，蛛网膜下腔给予0.75%罗哌卡因15 mg，向头侧置入硬膜外导管3 cm，固定导管后产妇平卧位，将手术床左侧倾斜30°来降低仰卧位低血压综合征的发生。根据需要在硬膜外加入局麻药利多卡因，调节麻醉平面在T6～T8，I组在关腹之前由术者给予0.25%罗哌卡因（阿斯利康公司，美国）40 mL腹部切口逐层浸润镇痛，T组在术毕行超声引导下双侧TAP阻滞，患者采取仰卧位，皮肤消毒铺巾后定位腋中线、肋缘和髂嵴，将一50 mm线性探头（索诺声公司，美国）放置于腹壁前侧腋中线处进行扫描，不断调整超声仪的增益和深度等参数，在超声下识别皮下脂肪和肌肉及腹腔内组织，由浅到深可见三层肌肉依次为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌[9]。穿刺使用22 G短斜面针（贝朗公司，德国），在超声的实时引导下采用平面內技术进行进针，使针尖处在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面，然后将局麻药注射在筋膜之间，回抽无血后注入注射0.25%罗哌卡因20 mL，通过超声仪观察药物的扩散情况，在腹内斜肌和腹横肌之间产生一个低回声的梭形空间表明药液到达准确位置。采取同样方法进行另一侧TAP阻滞[10]，所有神经阻滞操作均由资深的麻醉医生进行。术毕接静脉自控镇痛泵，将舒芬太尼100 μg通过生理盐水稀释为100 mL溶液，负荷量为2 mL，背景剂量为2 mL/h，单次剂量为0.5 mL，锁定时间为15 min。产妇回病房后常规心电监护，鼻导管低流量吸氧。

1.3 观察指标

记录术后4、8、12、24 h患者VAS评分、镇痛泵有效按压次数、不良反应（恶心呕吐和尿潴留）的发生情况以及患者镇痛满意度评分。VAS评分以0～10分表示，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[11]。产妇镇痛满意度评分在术后24 h时进行评估，镇痛满意度评分，1分：非常不满意；2分：不满意；3分：一般；4分：满意；5分：非常满意[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较

两组产妇一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后各观察时间点VAS评分比较

两组产妇术后不同时点的静息和活动VAS评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组产妇镇痛满意度评分和镇痛泵按压次数比较

与I组比较，T组镇痛泵按压次数较少、镇痛满意度评分高（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组产妇术后不良反应的比较

两组产妇均未出现局麻药中毒、腹壁损伤、伤口感染等并发症。I组有7例患者发生了恶心、呕吐，不良反应发生率为23%；T组有3例患者发生了恶心、呕吐，不良反应发生率为10%，T组术后镇痛相关不良反应的发生率明显低于I组（ P < 0.05）。

3 讨论

剖宫产术后疼痛控制不良会影响母乳喂养，延迟孕妇下床活动时间，并可能导致术后慢性疼痛的发生，对孕妇和胎儿产生不良影响，因此完善的术后镇痛对于产妇来说至关重要。剖宫产术后常用镇痛方法为椎管内镇痛和静脉镇痛，虽然镇痛效果确切，但是恶心呕吐、尿潴留等镇痛相关不良反应的发生率很高。多模式镇痛是结合不同作用机制的镇痛药物或使用不同的镇痛方法，通过多种机制来镇痛，以获得更好的镇痛效果，并使不良反应减少到最少。美国麻醉医师协会的急性疼痛管理指南建议麻醉医师应尽可能地应用多模式镇痛来进行疼痛管理[13]。TAP阻滞和手术切口LIA都是多模式镇痛的重要组成部分，两种方法较安慰剂都能够明显减少剖宫产术后对阿片类药物镇痛的需求，降低阿片类药物镇痛引起的不良反应，如恶心、呕吐等[14]。因此本研究把TAP阻滞、LIA与静脉镇痛泵联合起来使用，本研究结果表明，两组产妇术后不同时点的VAS评分均较低，说明使用神经阻滞或切口LIA与静脉镇痛泵联合使用的多模式镇痛技术可以达到较好的术后镇痛效果。endprint

相對于安慰剂，局麻药手术切口LIA能够有效降低术后阿片类药物的使用量以及恶心呕吐等并发症的发生，然而由于每个产科医生操作技术以及切口浸润麻醉局麻药注射位置的不同，可能会影响术后镇痛的效果，因此为了增加实验结果的准确性，本研究选择同一组医生来进行切口局部浸润操作。传统的TAP阻滞是在解剖定位下盲穿完成，以穿刺针穿透腹外斜肌和腹内斜肌的突破感为TAP阻滞成功的提示，这种盲探法不仅无法保证阻滞成功率，而且可能存在一定的风险。有研究报道，对1例行全子宫切除术的患者进行双侧TAP阻滞后，术中外科医生探查腹腔，发现肝脏表面有损伤，而且腹腔内发现有50 mL血液，表明TAP阻滞过程中可能误伤了腹腔脏器。超声引导下神经阻滞可以在直视下进针，动态观察穿刺针进针方向及深度，可清晰地显示肌肉及观察到药物的扩散，增加阻滞成功率、减少穿刺相关并发症的发生，使局麻药的使用更加精确，因此本研究中的TAP阻滞操作均在超声引导下进行。在本研究中，所有进行双侧TAP阻滞的产妇均未出现局麻药中毒、腹壁及脏器损伤、伤口感染等严重并发症，说明超声引导下TAP阻滞的安全性较高。本研究排除了体重在70 kg以上的产妇，因为肥胖产妇应用局麻药的剂量会不同，并且即使在超声引导下肥胖也增加了TAP阻滞的难度，导致神经阻滞失败的发生率增加。罗哌卡因是一种酰胺类局麻药，通过可逆的阻滞神经纤维上的钠离子通道而产生作用，其具有较低的心脏和神经毒性，且作用时间长，因此本研究局麻药选择罗哌卡因。根据既往研究，选择0.25%罗哌卡因进行切口浸润镇痛和神经阻滞[12，15]。

随着超声医学在围术期的广泛应用，超声引导下的TAP阻滞在剖宫产术后镇痛中也得到了广泛使用[16-17]。TAP阻滞的解剖基础为腹壁肌肉包括3层，由外向内依次为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，腹部的壁腹膜、肌肉以及皮肤感觉神经支配以T1～L1脊神经前支为主，这些神经均经过腹壁，通过腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜到达腹壁，因此把局麻药注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面就可以阻滞前腹壁的相应区域神经[18]。在多模式镇痛的背景下，对剖宫产产妇进行TAP阻滞，有效较少了患者术后阿片类药物用量，增加患者满意度[19-21]。本研究结果显示，与I组比较，T组镇痛泵按压次数较少、镇痛满意度评分高（P < 0.05）。T组患者术后不良反应的发生率低于I组（P < 0.05）。原因可能是相比切口LIA，TAP阻滞的镇痛效果更完善、产妇术后阿片类药物的使用量相对少、阿片类药物副作用降低，因此患者满意度会增加。

综上所述，相对于切口LIA，超声引导下TAP阻滞更有助于提高剖宫产术后镇痛的效果，减少静脉镇痛药用量，降低镇痛相关不良反应的发生，增加患者镇痛满意度，是剖宫产术后一种有效的多模式镇痛方法。

[参考文献]

[1] Joshi GP，Ogunnaike BO. Consequences of inadequate postoperative pain relief and chronic persistent postoperative pain [J]. Anesthesiol Clin North America，2005，23（1）：21-36.

[2] Mcdonnell NJ，Keating ML，Muchatuta NA，et al. Analgesia after caesarean delivery [J]. Anaesth Intensive Care，2009，37（4）：539-551.

[3] 王琳，徐铭军，魏江，等.超声引导腹横肌平面阻滞对剖宫产术后镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32（7）：661-664.

[4] 种皓，周雁，赵旸，等.经腹横筋膜平面阻滞时使用不同浓度罗哌卡因对剖宫产术后镇痛效果的影响[J].中国医药导报，2015，12（5）：72-76.

[5] Andziak M，Beta J，Barwijuk M，et al. Efficacy and tolerability of intravenous morphine patient-controlled analgesia （PCA） in women undergoing cesarean delivery [J]. Ginekol Pol，2015，86（6）：453-456.

[6] Sharkey A，Finnerty O，Mcdonnell JG. Role of transversus abdominis plane block after caesarean delivery [J]. Curr Opin Anaesthesiol，2013，26（3）：268-272.

[7] Fusco P，Scimia P，Paladini G，et al. Transversus abdominis plane block for analgesia after Cesarean delivery. A systematic review [J]. Minerva Anestesiol，2015，81（2）：195-204.

[8] Li X，Zhou M，Shi X，et al. Local anaesthetic wound infiltration used for caesarean section pain relief： a meta-analysis [J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（6）：10 213-10 224.

[9] Chandon M，Bonnet A，Burg Y，et al. Ultrasound-guided Transversus abdominis plane block versus continuous wound infusion for post-caesarean analgesia： a randomized trial [J]. PLoS One，2014，9（8）：e103 971.endprint

[10] 种皓，周雁，赵旸，等.经腹横筋膜平面阻滞时使用不同浓度罗哌卡因对剖宫产术后镇痛效果的影响[J].中国医药导报，2015，12（5）：72-76.

[11] Kelly AM. The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score does not differ with severity of pain [J]. Emerg Med J，2001，18（3）：205-207.

[12] Tawfik MM，Mohamed YM，Elbadrawi RE，et al. Transversus Abdominis Plane Block Versus Wound Infiltration for Analgesia After Cesarean Delivery：A Randomized Controlled Trial [J]. Anesth Analg，2017，124（4）：1291-1297.

[13] Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting：an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management [J]. Anesthesiology，2012，116（2）：248-273.

[14] Ducarme G，Sillou S，Wernet A，et al. [Single-shot ropivacaine wound infiltration during cesarean section for postoperative pain relief][J].Gynecol Obstet Fertil，2012， 40（1）：10-13.

[15] 董彥，张庆，黄帆.超声引导下不同浓度罗哌卡因腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志，2015，35（12）：1449-1451.

[16] Blanco R，Ansari T，Riad W，et al. Quadratus Lumborum Block Versus Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative Pain After Cesarean Delivery：A Randomized Controlled Trial [J]. Reg Anesth Pain Med，2016，41（6）：757-762.

[17] Fusco P，Scimia P，Paladini G，et al. Transversus abdominis plane block for analgesia after Cesarean delivery. A systematic review [J]. Minerva Anestesiol，2015，81（2）：195-204.

[18] Urigel S，Molter J. Transversusabdominis plane （TAP） blocks [J]. AANA J，2014，82（1）：73-79.

[19] Fusco P，Scimia P，Paladini G，et al. Transversus abdominis plane block for analgesia after Cesarean delivery. A systematic review [J]. Minerva Anestesiol，2015，81（2）：195-204.

[20] Tan TT，Teoh WH，Woo DC，et al. A randomised trial of the analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block after caesarean delivery under general anaesthesia [J]. Eur J Anaesthesiol，2012，29（2）：88-94.

[21] Sharkey A，Finnerty O，Mcdonnell JG. Role of transversus abdominis plane block after caesarean delivery [J]. Curr Opin Anaesthesiol，2013，26（3）：268-272.

（收稿日期：2017-06-30 本文编辑：任 念）endprint