PDCA循环在药房麻醉药品管理中的应用

喻允伶，赵 刚，王 丹，彭绎谚（重庆市铜梁区人民医院药剂科402560）

麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。由于麻醉药品的特殊性，其在临床使用中必须实行重点管理。国务院及卫生行政部门颁布的《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》《处方管理办法》等一系列法律法规对我国麻醉药品的管理做了具体要求[1⁃3]。然而，在日常管理工作中发现麻醉药品的管理依然存在许多难点，如差错率较高等，给患者用药安全带来了一定风险。

PDCA 循环又叫戴明环，其中包括计划[P（Plan）]、执行[D（Do）]、检查[C（Check）]、处理[A（Action）]4 个环节，该循环是全面质量管理的有效工具，是质量计划的制订和组织实现的过程，是一个循环的、持续向上、永不停止的过程，目前，在各个领域得到广泛应用[4⁃8]。将PDCA循环应用于减少麻醉药品管理差错，并对存在问题进行持续整改，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以药房药师收集的麻醉药品管理不规范数据和临床药师的抽样点评数据作为来源，以《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》《处方管理办法》中麻醉药品管理办法为判断依据，对PDCA循环管理前后的不规范数据进行分类统计、处理和综合分析。

1.2 方法

1.2.1 计划（P）

1.2.1.1 现状调查 按照PDCA循环管理办法，对医院麻醉药品管理现状进行调查，发现主要存在以下问题：（1）麻醉药品处方审核时常发现不少临床医生对麻醉药品处方的开具要求不熟悉，特别是超量现象比较多，开出不合理处方，导致不能顺利调剂药品；（2）急诊患者的注射用麻醉药品未规范取药人员，对麻醉药品的安全管理有一定隐患；（3）部分科室没有配备麻醉药品注射剂基数，或安瓿遗失，取药时由于无安瓿，使用空针到药房窗口直接吸取药品后归还安瓿，操作不规范，存在安全隐患；（4）专册登记表相关信息不完善，且不能实时反应每日消耗量；（5）西药房在药品库房补充麻醉药品时没有药品领用清单，空安瓿没有及时随领药单交还药品库房，管理不规范；（6）麻醉药品交接班时间在每日清晨，由夜班人员交给白班人员，缺少白班人员交夜班人员这一环节，未做到班班交接，出现问题不能及时查找原因和处理；（7）门诊癌症和慢性疼痛需长期使用麻醉药品的患者相关诊断证明及病历本的管理不规范。

1.2.1.2 原因分析 针对麻醉药品管理存在的问题，药剂科成立项目小组，针对发现的问题，运用头脑风暴[5]，从人员、设备、材料、方法、环境等5个方面分析不规范现象出现的原因如下。（1）人员：①医生、护理人员及药品调剂人员对麻醉药品管理制度不熟悉，对麻醉药品需要严格管理的观念淡薄；②缺乏麻醉药品相关法律法规的培训考核；③西药房工作人员配置不合理，未指定专人发放麻醉药品。（2）设备：①麻醉药品存放区域无监控设备和报警装置；②存放麻醉药品的保险柜陈旧。（3）材料（信息系统）：①医生开具处方时用法用量超出规定，医院信息系统无提示，导致麻醉处方不合理现象较多；②麻醉药品每日手工登记，效率低、繁琐，且信息系统不完善，导致不能进行电子化管理。（4）方法：①制度不完善，有交接班制度，但交接不合理，未执行班班交接；麻醉药品发放制度落实不到位；麻醉药品处方保存制度不完善，未按类别及日期存放，不利于处方的查找。②存在人员配置不合理问题。③对科室人员的培训不到位。④麻醉药品的发放未实行双人复核。⑤领用流程不规范，夜班急诊工作人员繁忙，经常让患者自行到药房领取麻醉药品注射剂。⑥包装回收不及时。⑦麻醉药品使用后须进行手工登记，繁忙时容易遗忘。（5）环境：①门诊窗口和住院窗口均备有麻醉药品，存放不集中；②由于药房有3个出入口，药品运输电梯未实行专梯专用，药房进出人员复杂。统计上述原因造成的差错例数见表1。

表1 麻醉药品差错例数统计

根据以上数据构制柏拉图（图1），根据80/20原则，分析造成麻醉药品管理发生差错的根因主要为麻醉药品处方开具、包装回收、交接班方面、专册登记方面。

图1 麻醉药品管理差错原因分析（柏拉图）

1.2.1.3 目标设定 通过调研，从2016年2—5月，在麻醉药品管理中共发生差错134例次，以这段时间调配麻醉药品的总例次为基数，可得出

1.2.1.4 对策拟定 （1）麻醉处方开具方面：①加强对临床科室医生、护士麻醉药品管理制度及相关法律法规的培训，以定期考核形式督促；②药房工作人员严格按照《处方管理办法》规定审核麻醉药品处方，对不合格处方进行干预，降低处方不合格率。（2）包装回收：①完善包装回收流程，比如，无麻醉药品备用基数科室无空安瓿情况，做好登记；②规范取药流程，由护士凭麻醉药品处方及空安瓿领取麻醉药品注射剂，防止药品外流。（3）交接班：完善交接班制度，实行两班交接制。（4）专册登记：与信息科沟通，利用系统统计麻醉药品每日使用明细。

1.2.2 实施（D） 针对麻醉药品管理中出现的问题及分析的原因，本院将降低麻醉药品的管理差错作为预期目标，以提高为患者服务的质量，确保医疗安全。（1）定期对临床科室医生、护士、药师进行《麻醉药品、第一类精神药品管理制度》及《处方管理办法》培训，对新进医师、药师进行考核，合格后分别授予麻醉药品处方权、调剂权。（2）在调配麻醉药品处方时，加强对处方中的不规范情况如患者身份证号缺失、无疾病诊断、无用法用量、药品处方量超量等方面的审核，如处方不合格，不予发药，并与医生沟通，做好解释工作。改进前处方不规范情况较多，如诊断不全或不准确、信息缺项、涂改未签名、用法用量不明等，实施改进过程中，不规范处方数量明显减少。（3）与相关科室沟通，并在科室会议上强调，急诊患者不得自行领取麻醉药品注射剂，需由护士持麻醉药品处方和空安瓿领取，院内使用。对没有配备麻醉药品注射剂基数，或者空安瓿遗失的科室领取麻醉药品注射剂时，由药师填写“无安瓿领取麻醉药品登记表”，由领药护士签字后发药，护士带药回临床科室使用后归还安瓿并签字。（4）麻醉药品由每日早上交接班改为早晚2次交接，即白班人员在下午下班前清点当日麻醉药品处方和药品，交由夜班人员；夜班人员在第二天早上8点清点夜间麻醉药品处方和药品，交由指定的白班人员，然后在麻醉药品交接班登记表上签字确认。（5）由医院管理系统统计麻醉药品每日使用报表，表格内容包含患者姓名、年龄、门诊或住院号、药品名称、规格、数量、处方医生、药师等信息，由早班人员打印前一日的麻醉药品每日使用专册登记表，然后逐一核对纸质处方后装订成册，保存3年。

1.2.3 检查（C） 经过问题分析和实施整改后，对麻醉药品的管理状况和差错率进行了调查和分析，发现通过加强对麻醉药品的管理，工作流程变得清晰明了，管理过程变得井井有条，与临床科室的沟通和协调也有了很大改善，效果显著。

1.2.4 处理（A） 对PDCA循环管理进行总结，药剂科采取了以下改进措施：（1）设计相应表格，以书面形式定期反馈给临床科室，促进与临床的沟通交流，使麻醉药品的管理和使用更加科学、规范。（2）加强与医务科、护理部的沟通与联系，争取相关部门的支持，对反复多次出现问题的科室给予一定的行政干预，提高管理水平和工作效率。总结还发现的新问题有：（1）部分病区麻醉药品管理不规范，存放麻醉药品使用未按批号进行管理。（2）医生开具麻醉药品住院医嘱时开为长期医嘱，导致患者出院或者死亡后，药品无人领取，造成药房麻醉药品账物不符。这些问题将放入下一轮PDCA循环改进。

1.3 数据处理 所有数据采用Excel2007进行处理分析。

2 结 果

经过PDCA循环，麻醉药品管理差错例数逐月减少。见图2。

图2 麻醉药品差错例数

3 讨 论

麻醉药品管理是医疗管理的一项重要内容，反映了医院的医疗质量和安全。PDCA循环是全面质量管理的一种工作方式，应用这种科学的管理方法[9⁃13]，使医院的麻醉药品管理工作由原来的经验管理向科学管理发展，有效提升医院安全、合理用药的整体水平，实现医疗质量与安全的持续改进[14⁃16]。

本院通过PDCA循环管理，加强了医生、护士、药师对相关制度的规范化培训，提高了麻醉药品处方的合格率，规范了科室的领用流程，促进了药师对麻醉药品的合理管理。这说明将PDCA循环管理法用于医院麻醉药品的管理效果较好。新发现的问题将在下一个PDCA循环中解决，形成一个不断向前转动、不断提高的过程。

[1]中华人民共和国国务院.麻醉药品和精神药品管理条例[Z].2016⁃02⁃06.

[2]中华人民共和国卫生部.关于印发《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》的通知[Z].2005⁃11⁃14.

[3]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[Z].2007⁃02⁃14.

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