早期肠内营养联合肠外营养对食管癌患者术后营养状况及生活质量的影响

梁吉振 任 云 宫心明

食管癌作为我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，外科手术是治疗食管癌的重要方法之一[1-2]。但是，因手术范围广、创伤较大，机体应激反应强烈，引起的高分解代谢不仅加重了患者的营养不良，且会抑制机体的免疫功能，进而影响患者的术后康复。营养支持是作为癌症术后不可或缺的辅助治疗方法，不恰当的营养支持不但不利于患者的术后康复，且极易加重机体的应激反应[3-5]。因此，对食管癌术后患者进行综合全面且适宜的营养支持非常重要。本研究通过对收治的食管癌术后患者实施早期肠内营养联合肠外营养进行干预，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取太和县人民医院2015年2月至2017年2月收治的40例食管癌手术患者为研究对象，术前，所有患者肝肾功能均正常，未合并糖尿病和甲状腺功能亢进等代谢性疾病，未接受过激素、肿瘤化疗或免疫治疗等。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各20例。观察组男性12例，女性8例，平均年龄(65.75±4.92)岁，传统根治性食管癌切除术9例，胸腔镜根治性食道癌切除术11例；对照组男性8例，女性12例，平均年龄(70.66±4.74)岁，传统根治性食管癌切除术10例，胸腔镜根治性食道癌切除术10例。两组患者性别、年龄以及手术方式差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组患者仅实施肠外营养干预，观察组患者在对照组的干预基础上同时实施肠内营养。①肠内营养：术前12 h指导患者服用营养师调配的肠内营养液500 mL，并于术前2 h内，再次口服营养液200 mL。术中放置胃管与肠内营养管，肠内营养管置于空肠上段，胃管送至胃窦部。术后第6小时开始输入肠内营养制剂，初始输入速度为40 mL/h，术后第1天摄入量1 000 mL以内；术后第2天若患者耐受性良好，增加营养液输入量，输入速度约120 mL/h，总量2 500 mL以内。术后第3～5天，减少输液量，待患者排气后即可拔出胃管，在口服营养液的同时予以流质食物，之后根据患者恢复情况逐渐转为半流质和普食。②肠外营养：8.5%平衡型氨基酸注射液(乐凡命，华瑞制药有限公司，国药准字H10980029)、适量电解质混合物、葡萄糖与脂肪乳的混合物(力能，华瑞制药有限公司，国药准字H20030609)。总热量25～30 cal，热氮比为100∶1。肠外营养主要成分包括葡萄糖、复方氨基酸、脂肪乳、水溶性维生素、微量元素等。

1.3 观察指标 对两组患者手术前后主观全面营养评价(subjective global assessment,SAG)、客观营养状况指标(包括总白蛋白、清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白)、肝肾功能以及生活质量进行比较[6-7]。SAG评价分为营养正常、轻度营养不良、中度营养不良、重度营养不良，在术前和术后4周对患者进行评估。

2 结果

2.1 主观营养状况评价比较 术前，两组患者SAG评价状况差异无统计学意义(P>0.05)；术后，观察组患者SAG评价状况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者主观营养状况评价比较(例)

组别例数术前术后营养正常轻度营养不良中度营养不良营养正常轻度营养不良中度营养不良观察组2001561262对照组2001464133Z值0．1256．779P值0．7230．038

2.2 客观营养状况指标比较 术前，两组患者客观营养状况指标差异均无统计学意义(P>0.05)；术后，观察组患者各项客观营养状况指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者客观营养状况指标比较

2.3 两组患者肝肾功能比较 两组患者术后丙氨酸转移酶、r-谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、尿素氮、肌酐等肝肾功能指标与术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

2.4 两组患者生活质量比较 随访1年，观察组患者生活质量评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表3 两组患者肝肾功能比较

表4 两组患者生活质量比较分)

3 讨论

早期营养支持属于快速康复外科理念的范畴，是老年食管癌手术患者不可缺少的辅助治疗手段，其通过积极的术前、术中和术后干预，可以减少手术带来的生理和心理应激反应[8-10]。

以往的临床治疗中，肠外营养支持是老年食管癌患者围术期治疗的主要手段之一，但因老年食管癌患者机体器官功能衰退，且多数患者伴有不同程度心、肺或代谢等疾病，且肠外营养的费用较高，易发生感染和代谢并发症，长期使用易导致肠黏膜萎缩、肠黏膜再生不良、肠道消化酶下降等，进而削弱肠道的屏障功能，引起肠道菌群易位[10]，长时间实施肠外营养不利于患者术后机体恢复。肠内营养支持可以改善患者肠黏膜屏障功能，促进肠蠕动，刺激胃肠道激素分泌，减轻机体代谢应激[11]。本研究结果显示，术后，观察组患者主、客观营养状况均优于对照组，表明经早期肠内营养和肠外营养联合干预更有利于患者营养状况改善，肠外营养支持快速、直接而有效，而肠内营养有利于微量元素补充，两者联合使用更有益于食管癌患者术后恢复。同时，两组患者治疗前后组间比较，肝肾功能各指标差异均无统计学意义(P>0.05)，说明肠内营养及肠外营养联合应用，对患者肝肾功能未进一步造成影响，未加重患者身体负担。此外，在对患者随访的1年中发现，观察组患者生活质量各项评分均优于对照组，提示肠内营养和肠外营养联合对提高食管癌患者术后生活质量有益。分析原因可能是：①术晨不留置胃管，减少了手术的应激反应程度；②术前第2、12 小时口服肠内营养制剂，避免术中发生应激反应，减轻术后胰岛素抵抗；③术后第6小时开始服用肠内营养制剂，在补充营养的同时还可以促进黏膜屏障功能修复，避免因长时间禁食破坏黏膜屏障。此外，还促进术后肠胃蠕动，加快肠道功能恢复。④减少术后肠外营养液输入量，可以避免心肺疾病等的发生。但因老年食管癌患者术后早期实施肠内营养的耐受性较差，多数肠内营养制剂的口感和胃肠刺激导致患者难以接受，需循序渐进。肠外营养和肠内营养联合可以实现营养输送多元化，纠正彼此局限性，降低不良反应发生率。

综上所述，早期肠内营养联合肠外营养有助于改善食管癌患者术后的营养状况，提高生活质量，值得推广应用。

[1] KAKETANI K,SAITO T,KUWAHARA A,et al. DNA stem

line heterogeneity in esophageal cancer accurately identified by flow cytometric analysis[J].Cancer,2015,72(12):3564-3570.

[2] SONG S,HONJO S,JIN J,et al. The hippo coactivator YAP1 mediates EGFR overexpression and confers chemoresistance in esophageal cancer.[J].Clin Cancer Res,2015,21(11):2580.

[3] 滑丽美,刘晓军,赵青兰,等. 添加谷氨酰胺营养治疗对食管癌患者营养状况影响的meta分析[J].解放军医药杂志,2014(6):43-46.

[4] 孙志勇,曹子昂,叶清,等. 术前运用NRS2002评估食管癌患者营养风险及临床结局的研究[J].中国胸心血管外科临床杂志,2015(4):323-326.

[5] 邱小青,吴秋. 液囊空肠管在晚期食管癌患者营养支持中的应用[J].微创医学,2013,8(4):527.

[6] 薛志芳,刘力婕,武雪亮,等.主观全面评价法与微型营养评价法在食管癌患者中的应用[J].中国医药导报,2016,13(34):162-165.

[7] 郝曙光,侯夏宝,刘平.食管癌颈部Collard半机械吻合法生活质量调查[J].中华肿瘤防治杂志,2015,22(13):1051-1054.

[8] 韦忠琴. 饮食护理干预对放疗食道癌患者营养状况的影响分析[J].临床医学研究与实践,2017(2):163-164.

[9] 弓磊,张洪典,刘肖琼,等. 食管癌的营养干预[J].中华临床营养杂志,2015,23(6):325-328.

[10]魏琳,李敏,徐锦红,等. 早期肠内营养在食管癌术后感染预防中的效果研究[J].中华医院感染学杂志,2013,23(9):2928-2930.

[11]荚从正,张建群,谭林,等. 食管癌术后早期肠内营养的临床应用[J].安徽医学,2013,34(4):426-428.