恶性肿瘤患者外周静脉中心置管并发静脉炎的预防及护理现状

杨双

【摘 要】外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是方便、有效、创伤性小、安全性高的技术，近年来广泛应用于化疗。PICC发生率最高的并发症为静脉炎，其发生给患者增加痛苦，甚至导致导管留置失败。本文分析所致静脉炎的相关因素，对未发生静脉炎的患者提供预防性措施，对已经发生静脉炎的患者给予相应的护理措施。以期更好的为PICC置管患者提供更优质的服务。

【关键词】外周静脉中心置管（PICC）；静脉炎；预防；护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）01--01

恶性肿瘤患者置留PICC导管对于自身是一种负担，若是在没有根治肿瘤的情况下，PICC管引发一系列的并发症更是为患者带来痛苦。PICC的并发症以静脉炎最为多见[1-2]。本文针对恶性肿瘤化疗患者PICC 所致静脉炎的相关因素进行探讨，给予未发生的而可能发生的静脉炎患者预防措施，以降低静脉炎的发生风险；给予已经发生的静脉炎患者护理措施。现将其原因、预防和护理综述如下：

1 置留PICC的优点及并发症

PICC（Peripherally inserted central venous catheters）是外周静脉中心置管的简称。主要通过患者的外周静脉进行穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉[3]。恶性肿瘤患者多置管PICC，其原因是操作简单、安全、方便、易掌握、创伤小，血管定位准确，导管留置时间长，可以反复、间断应用。药物直接进入上腔静脉，上腔静脉血流速度快，血流量大，化疗药物在局部不能停留，从而减少高细胞毒性和高渗性药物对血管的刺激[4]，保护外周血管。降低患者接受化疗期间反复穿刺的痛苦，PICC管有良好的相容性，质地柔软、不易折断，可在体内留置1年甚至更长时间[5]，提高患者的生活质量。但作为一种侵入性操作，由于各种原因，PICC也会出现相应的并发症，如静脉炎，导管堵塞，導管脱出，感染等，其中以机械性静脉炎最常见，常发生在PICC置管后1周内，其发生率是3.5%-32.3%[1-2]。

2 置留PICC并发症静脉炎的判断标准

静脉炎发生于置管的1周内，可以导致整条浅静脉的炎症反应，甚至累及静脉周围组织，局部红肿，疼痛，可触及痛性索状硬条或串珠样结节，并有渗出液。美国输液护理协会将静脉炎程度进行分级如下[6-7]：0级：无症状。I级：局部组织水肿或疼痛，静脉无条索状改变，未触及硬结；II级：局部红肿、水肿或疼痛，静脉有条索状改变，未触及硬结；III级：局部红肿、水肿或疼痛，静脉有条索状改变，可触及硬结。

3 PICC置管导致静脉炎的相关因素

3.1 性别与年龄

梅思娟指出[8]，PICC置管后女性发生静脉炎的可能性要大于男性，与男性血管较粗，女性相对较细，同种型号导管对血管内膜的刺激性男生小于女性有关。并且，女性排出大量的雌激素，雌激素可以提高多种凝血因子的活性，导致血液处于高凝状态。老年人发生静脉炎的机率大于年轻者，主要是由于消瘦、皮肤弹性差、血管脆性高，PICC置管后缺少脂肪组织的保护，导管刺激血管壁[9]。

3.2 心理因素

钱韦韦等人[10]用症状自评量表（SCL-90）对180例患者进行心理评估。180例首次化疗并且使用PICC的恶性肿瘤患者作为观察对象，发生静脉炎的40例患者作为观察组，未发生静脉炎的140例患者作为对照组，分数越高者说明心理状况越差，最后心理状态评分观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P﹤0.01）。存在这些负面情绪会促使交感神经兴奋，导致全身痉挛，血压升高，血管收缩，增加血管内膜和导管的摩擦，增加静脉炎的发生率。

3.3 微粒物质进入血管

未严格按照无菌要求进行操作无疑会增加置留PICC所致静脉炎发生的机率。另外，付艳枝等人指出[11]滑石粉手套上的滑石粉对血管壁有摩擦、刺激作用，可以引起血管痉挛和血管内膜的损伤。滑石粉中含有少剂量的重金属，进入机体会引起理化炎症反应，增加置留PICC所致静脉炎的发生。

3.4 反复穿刺

魏素臻等[12]研究发现PICC置入导管过程中反复牵拉导管是机械性静脉炎的发生的危险因素。如果反复穿刺会造成血管内膜损伤释放组胺等炎性介质，使局部水肿疼痛。所以提高穿刺成功率是避免静脉炎的关键。

3.5 所选穿刺导管不合适

所选导管型号和血管粗细不适宜，导致导管不能在血管内漂浮，而与血管内壁直接摩擦，损伤血管内膜。另外，硅胶导管优于聚脲氨酯导管，硅胶材料柔软，与人体的亲和性好，减少与血管壁摩擦而引发的静脉炎[13]。

3.6 未正确选择穿刺静脉

最佳穿刺点是肘窝下2cm，若穿刺点过低，血管相对较细，随着手臂肌肉屈伸，导管可在穿刺点内外移动，刺激血管壁导致机械性静脉炎[14]。右侧贵要静脉与左侧贵要静脉相比，汇入上腔静脉的路径短，损伤概率小，一般作为PICC穿刺静脉的首选[15]。

3.7 导管未达到预期位置

导管抵着瓣膜或血管分叉处，不能插到上腔静脉，也是机械性静脉炎的好发原因[16]。

3.8 置管后肢体活动过度

置管侧肢体过度活动，造成肌肉挤压血管，肌肉带动导管穿刺点内外反复滑行，刺激血管壁产生机械性损伤，最后发生静脉炎。

4 PICC留置所致静脉炎的预防性护理措施

4.1 心理护理

在PICC置管期间要做好病人的心理护理。可以定期进行讲座宣教，增加交流沟通，减少患者害怕、不安、恐惧，指导病人释放压力，增加配合度。施淑萍等[17]对恶性肿瘤PICC置管病人通过早期心理护理干预分析其对自护能力的作用，研究表明PICC置管患者早期实施了心理护理干预，可以提高患者的自我保护能力，降低PICC的并发率，延长置管时间，提高生命质量。endprint

4.2 自我管理

加强病人的自我管理模式。“以病人为中心”的护理理念，遵循罗杰斯的人整体学护理理论，也是生物-医学模式的PICC置管中的合理运用。王云等[18]研究表明，自我管理模式可以增强PICC置管患者的自我护理能力，缓解、消除患者焦虑症状，提高病人的生活质量。

4.3 湿热敷

杨霞[19]与唐进华等[20]认为湿热敷置管上肢可以预防PICC置管引发的静脉炎。湿热敷可以使血管扩张、使血液循环改善，减少深部组织充血，减轻炎性水肿。湿热敷操作简单、可行、有效。不但可以预防静脉炎的发生，而且还可以增加患者的舒适度。

4.4 导管的预处理

地塞米松浸泡PICC导管 目前国内临床实践中主要是将地塞米松作为静脉炎发生后的治疗，然而，也有少数研究者将地塞米松用于预防PICC所致静脉炎，并且取得了较好的成果[21]。陈桂英等[22]和赵焕利等[23]在置入PICC前应用地塞米松预处理导管亦取得了良好效果。地塞米松是一种糖皮质激素，抗炎、抗皮肤过敏作用显著，能有效减少白三烯和前列腺素等炎性介质合成、渗出，收缩血管，从而降低细胞膜和血管壁的通透性，减轻炎症发生[24]。地塞米松稀释液浸泡导管（浸泡时间>3min）可以有效降低PICC静脉炎的发生率，并延缓静脉炎发生的时间。

4.5 执行无菌原则

PICC置管前局部彻底消毒，定期为患者穿刺部位更换敷料。加强医护人员的培训，增加防护意识，充分认识到静脉炎的不良后果。最好选用无滑石粉的无菌手套，减少滑石粉等微粒污染。王乔凤等[25]指出无粉手套可以有效减少PICC置管后机械性静脉炎的发生。指导患者注意保持穿刺部位的干燥清洁，做好健康宣教。

4.6 选择合适的静脉穿刺。穿刺前评估患者的静脉条件，穿刺点位肘关节下1-2cm，首选贵要静脉，贵要静脉位于肘窝处，虽然贵要静脉呈斜行位置较深，但贵要静脉瓣少，血管粗。陈英[28]研究不同静脉与静脉炎的关系，研究表明贵要静脉静脉炎的发生率最低，肘正中静脉次之，头静脉发生率最高。

4.7 选择合适的导管。选择硅胶材料的PICC管，其管柔软，对血管壁和周围组织损伤小。在置管前根据病人的身高、年龄、血管情况等选择合适的导管。毛新俊等随机选择93例中国人体尸体标本，测量其身高（H）、贵要静脉（左贵要静脉为L1、右贵要静脉为R1）和头静脉（左头静脉为L2、右头静脉为R2）的长度，将身高与静脉长度进行线性回归相关分析。L1和H的回归方程式：y=-2.390+0.294x；L2和H的回归方程式：y=-2.033+0.31x；R1和H的回归方程式：y=-2.669+0.281x；R2和H的回归方程式：y=-1.44+0.291x。研究表明，随着身高的增大，静脉的长度也增大。

4.8 避免反复穿刺。Nichols等发现同一处的血管反复穿刺2次及以上，可以增加该血管相应并发症4%-27%。因此，提高穿刺成功率可以降低静脉炎的发生。汤晖等指出超聲导引塞丁格技术（MST）进行PICC置管操作简单，超声系统的介入，可以使血管状况清晰可见，穿刺针可以准确刺入靶向血管，增加一次穿刺及置管成功率，减少导管移位、穿刺点渗血、减低机械性静脉炎等并发症的发生，减轻患者的疼痛，临床运用效果好，值得应用于临床。

4.9 避免置管后肢体活动过度。若置管PICC后进行剧烈活动，容易增加导管对血管壁的挤压，增加了静脉炎发生的概率。应告知患者可以适当地按摩，使肌肉放松，但是不能进行剧烈的运动。避免置管侧肢体过度弯曲，减少置管侧侧卧位。

4.10 功能锻炼。患者不能做剧烈运动，但是适当的患肢功能锻炼可以促进血液的循环，加快静脉回流，减轻局部肿胀、预防静脉炎的发生。

5 置留PICC发生静脉炎后的护理措施

5.1 物理治疗

5.1.1 红外线照射。红外线照射可以改善血液循环，局部新陈代谢加快，机体抵抗力和修复力增加，促进炎症的消散。陈绮通过红外线照射治疗一位急性白血病置管PICC后发生静脉炎的患者，取得良好的效果。方法：红外线照射每日2次，每次30分钟。此方法可以升高组织的温度，加快血流，扩张毛细血管，增强物质的代谢，提高细胞的再生能力。

5.1.2 电磁波治疗。电磁波照射能够调节血管功能，使小动脉及毛细血管扩张，血流加速。提高血氧浓度，改善缺氧状况，促进机体代谢及渗出物的相对吸收，有消炎、解痉、镇痛的作用，控制炎症的发展，黎容清等研究表明，PICC置管后用电磁波照射，可以对静脉炎的治疗有一定作用，在置管后的4小时开始给予特定照射，可以避免机械性静脉炎的发生。

5.2 药物治疗

5.2.1 马铃薯外敷。马铃薯主要成分有：胡萝卜素、维生素B、C及茄碱、龙葵碱、脂肪、丰富的铁剂、淀粉、蛋白质、水份、糖、纤维、氮物质等。向悠琼等用马铃薯治疗深静脉置管致静脉炎20例，其中17例完全治愈，红肿完全消退，局部疼痛消失，其余3例也有50%以上红肿面积消退。王艳指出马铃薯中茄碱成分能够降低组织的渗透性，抗组织胺作用、抑制透明质酸酶活性，有消炎及抗过敏作用。生马铃薯可以消肿消炎、止痛，对皮肤无刺激性，外层包上保鲜膜可以延长湿敷时间，不需要频繁跟换。对治疗静脉炎有很好的作用。

5.2.2 三黄膏外敷。三黄膏的主要成分是大黄、黄柏、黄连。此三味药都是中药中清热解毒、促血排淤的良药。将三黄膏敷于患者皮肤肿胀、疼痛处，加快消肿速度。而且有成本低、无毒副作用。马小娟在临床上将60例置管PICC后发生静脉炎的患者随机分为两组，30例病人采用三黄膏外敷，30例病人采用50%硫酸镁湿热敷，证实三黄膏效果更好，消肿速度更快。而50%硫酸镁湿热敷效果慢，甚至对严重的III级静脉炎无效。

5.2.3 喜辽妥外敷。喜辽妥通用名为磺酸粘多糖乳膏。能够穿透皮肤，降低组织中透明质酸酶和蛋白质分解酶的活性，抑制血栓的形成和生长。促进水肿与血肿的吸收，刺激组织的再生。余晓平对120例PICC置管病人化疗期间通过喜辽妥外敷进行预防性干预也取得良好效果，有效保护外周血管。endprint

5.2.4 康惠尔水胶体敷料。康惠尔活性成分，可以改善局部微循环，刺激机体释放巨噬细胞和白细胞介素。张娜等研究报道，应用水胶体敷料治疗机械性静脉炎，治愈率是88.89%，显效率是11.11%，有很好的临床应用价值。

小结：对于恶性肿瘤患者，长期输液、留置PICC导管已经是对身体和心理的一种伤害。若留置PICC期间还发生了最常见并发症静脉炎，更是雪上加霜。然而，PICC并发静脉炎除了病人自身的体质外，更重要的是在所致静脉炎的相关因素上开展针对性预防性护理，秉承未病先防，既病防变的原则，才能更有效降低患者治疗期间静脉炎的发生率，提高患者生活质量及肿瘤的治疗效果。但是，留置PICC发生静脉炎后该执行何种护理对策、哪些护理方式更为有效本文还需深究，值得进一步临床研究。

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