内镜下碘染筛查与白光检查诊断老年早期食管癌及癌前病变的对比

何应碧

食管癌是主要流行于发展中国家的恶性肿瘤之一，该病好发于人体消化道中食管部位的上皮组织。据不完全统计，在世界范围内所有肿瘤中食管癌的发病率和致死率中分别排行第8位和第6位[1]。而在中国，该病的发病率和死亡率更高，位列所有肿瘤疾病中的第5位和第4位[2]。目前治疗食管癌主要的方式为手术切除，且术后食管癌患者的5年生存率可达80%以上[3]。因此，早期发现、诊断及治疗诊断食管癌及癌前病变显得尤为重要，传统对于食管病变诊断主要依靠内窥镜下的组织活检病理，但往往活检存在一定的盲目性，故食管癌及癌前病变很难在内窥镜下完全被识别。随着现代科技的日益更新，碘染筛查法及白光检查模式等内窥镜技术在临床运用越来越广泛，大大提高了食管病变的检出率，对早期诊断食管病变起到了重要作用[4，5]。本研究拟对比内窥镜下采用碘染筛查法、白光检查模式在早期食管癌及癌前病变中的诊断价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月1日至9月1日在医院消化内科同时经内窥镜下采用碘染筛查法、白光检查模式检查的60例60～73岁无症状体检者。纳入标准：①有慢性胃炎史；②有食管肿瘤或其他肿瘤家族史；③胃酸过多、反酸、吞咽困难及食管异物感者；④既往有食管癌术后者；⑤内镜下可见食管黏膜充血、纹路模糊、粗糙、花斑、结节等者。排除标准：①有甲状腺病史；②有胃镜检查禁忌症者；③既往有食管类疾病或接受过食管手术者；④接受过食管放化疗患者；⑤血清肿瘤标志物异常，疑为食管疾病者；⑥碘皮试阳性者；⑦存在其他部位肿瘤者；⑧哺乳期妇女或孕妇；⑨其他。筛选者中男性39例，女性21例，年龄为60～73岁，平均年龄66.1±5.6岁。所有患者均由活检病理确诊。

1.2 仪器及方法 PENTAX(宾得)i7000电子胃镜，内镜长133cm，外径9.2mm。检查由一位内镜医师操作，入镜后依次以白光检查模式、碘染筛查模式分别观察及记录食管黏膜，包括黏膜的颜色、形态和黏膜下血管纹路并对食管黏膜异常区域进行组织活检术。活检组织均做病理检查，最终以病理学检查结果为金标准，假若患者需要行手术治疗，则以手术(包括内窥镜下黏膜切除术)部位标本的病理结果为准。其中碘染筛查法以1.2%碘液(Lugol氏液)为染色液；白光检查则不对该组织染色。

1.3 碘染筛查法的判断标准 ①阳性：白光检查模式示食管黏膜出现如下异常改变：白色、白斑、白脊、糜烂、溃疡、凹陷、黏膜粗糙、红区、白区、肿物、斑块及狭窄；Lugol氏液染色后异常食管黏膜部出现不同程度的黄色区域(即淡着色或不着色区)。②阴性：白光检查模式示食管黏膜正常即食管黏膜未见明确异常改变；Lugol氏液染色后食管黏膜显示为淡黑色。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。计数资料以率表示，两组率间比较采用χ2检验，样本量在40以下时采用Fisher确切概率法进行分析，以P<0.05示为有统计学差异。

2.结果

2.1 早期食管癌患者或癌前病变患者诊断例数 本课题组在60例患者中共检查出早期食管癌(包括黏膜下癌及黏膜内癌，均为明显的淋巴结转移证据)患者9例(占15%)，食管癌前病变患者12例(占20%)，总共21例早期食管癌及癌前病变患者(占35%)。其中癌前病变患者12例中：食管重度增生患者3例(占5.0%)；食管中度增生患者5例(占8.3%)；食管轻度增生患者4例(占6.7%)。本项目中的内镜过程均无不良事件的发生。

2.2 两种模式的阳性率对比 针对本项目中的21例早期食管及癌前病变癌患者，对其在内窥镜下白光检查及碘染筛查的诊断阳性率情况作比较：此21例患者中碘染筛查法的诊断阳性率为100%，白光检查模式的诊断阳性率为52.38%，两者诊断阳性率之间的比较具有统计学差异(χ2=10.631，P<0.05)。具体数据可见表1，表2及表3。

表1 早期食管癌与癌前病变患者白光检查模式的诊断结果(例)

表2 早期食管癌与癌前病变患者碘染筛查法的诊断结果(例)

表3 早期食管癌与癌前病变患者两种检查法的检出率比较(例)

2.3 两种模式的检出率对比 本项目食管癌及癌前病变患者均在病理活检后被确诊。碘染筛查出早期食管癌与癌前病变患者21例，检出率为35.00%；白光检查模式检出早期食管癌与癌前病变患者11例，检出率仅为18.33%。两种检查法的检出率之间比较具有显著的统计学差异(χ2=4.26，P<0.001)。具体数据见表4。

表4 两种不同检查法的检出率比较(例)

3.讨论

食管癌的治愈关键在于早诊早治，但在临床上食管癌及癌前病一般无明显症状，在内窥镜下一般亦无明显特征，通常仅可见一些粗糙、发红、黏膜纹理不清或色泽改变的部位等，容易与普通的食管炎症混淆，即使是取组织活检也存在一定的盲目性和随意性，容易导致漏诊或误诊。据相关研究报道：普通的内镜检查对食管癌及癌前病变的漏诊率可高达40%[6]，而该部分食管癌患者就诊或确诊时往往已达到癌症的中晚期[7]，且据相关报道中晚期食管癌患者术后的5年生存率仅为10%左右[8]，故改善食管癌患者的预后关键在于早期发现、早期诊断及早期治疗。正常的食管黏膜主要是由成熟的非角化鳞状上皮组成，该膜层内含有丰富的糖原蛋白，糖原蛋白遇到碘后呈现棕黄色。由于食管癌变、基底细胞增生、食管炎症、瘢痕等原因可导致食管黏膜层的糖原蛋白减少甚至丧失，故遇碘液后食管黏膜不能呈现出正常的反应色，或呈现出程度不等的淡染色或不染。通过食管的碘染方法可在肉眼下观察到不明显或病变不明确的区域，从而大大提高了检出率和阳性率。白光检查模式亦是在内窥镜下对食管黏膜进行观察，先肉眼观察食管黏膜的病变区域，然后进行碘染处理，碘染色部位纯粹是为了病理检查而做的活检标记。故为了验证白光检查模式与碘染筛查法的优劣，我们进行了本研究，以期为临床运用提供更精确的检查法。

本研究对比了白光模式及碘染筛查法对于早期食管癌及癌前病变的检出率分别为35.0%与18.33%，两者具有统计学差异；而两种模式的诊断阳性率分别为52.38%与100%，结果间具有统计学差异。另外，碘染筛查法还能筛查出食管癌前病变的轻、中、重的异性组织增生，这是在白光检查模式中难以被发现及容易被漏诊的部位。结果验证了应用碘染筛查法可明显提高食管癌及癌前病变的检出率，该项目结论与尹成龙等[9，10]研究结果是一致的。本研究中运用碘染筛查额外检出了三个癌前病变的不同病变程度，这是因为碘染色后早期食管癌及不同程度的组织增生经染色后会呈现出不同程度的着色反应，而白光检查模式只能观察到比较明显的食管黏膜病变部位后再染色。不同程度的着色反应更能精细化地显示出病变部位的范围和大小，不仅有助于精准取材活检，提高活检的检出率，同时也有助于外科医生辨别确定手术范围。同样，尹成龙等[9，10]研究结果发现卢戈染色(即是碘染筛查法)对比白光检查模式来说，可将病变的检出率提高约30%，即碘染筛查法大大优于白光检查法，而且其研究还说明碘染法更可检查食管癌前病变的程度。基于此，本课题的结论显示碘染筛查法较白光检查更有优势，更能精准检查早期食管癌及癌前病变，适合于临床推广运用。

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