田所礼
直肠癌是指由齿状线至直肠乙状结肠交界处的癌,是常见的消化道恶性肿瘤疾病之一,治疗直肠癌多为传统开腹手术,该术式虽有一定疗效,但具有术中创伤性大、术后并发症多、术后机体免疫功能受到严重抑制等局限性,手术的安全性并不理想[1]。随着现代微创技术的不断发展,腹腔镜技术因其具有术中创伤小、术后恢复快、术后并发症少等诸多优点目前已取代传统开腹术式,广泛应用于诸多恶性肿瘤疾病的治疗[2]。本研究就腹腔镜辅助下根治术对直肠癌患者术后免疫功能的影响作如下研究报告。
1.1 一般资料 选取本院2015年5月至2017年5月收治的直肠癌患者80例,根据随机数字表法分为两组,即观察组与对照组,各40例。观察组男性26例,女性14例;年龄50~76岁,平均年龄61.45±7.58岁;其中黏液腺癌15例,低分化癌6例,中分化腺癌16例,高分化腺癌3例。对照组男性27例,女性13例;年龄52~78岁,平均年龄62.54±8.11岁;其中黏液腺癌16例,低分化癌6例,中分化腺癌15例,高分化腺癌3例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 入选标准 纳入标准:①患者均经肛门指检检查、内镜病理活检及CT检查等确诊为直肠癌;②经CT,B超及X线等影像学手段证实无肿瘤扩散及转移。排除标准:①合并严重肠道出血、肠道穿孔、肠梗阻等并发症;②既往有腹部手术史者;③合并严重心肝肾等脏器功能衰竭者;④合并严重血液系统疾病、器质性疾病者;⑤既往或现存精神疾病史者。
1.3 方法 对照组施以开腹根治术:根据传统根治术手术规范进行,术前施以气管插管全麻,术中取截石位,选择合适部位作切口,并注意对切口进行保护,直视探查肿瘤的局部情况,避免挤压瘤体,结扎肿瘤近端肠管。根据全直肠系膜切除的原则对直肠系膜的静脉血管、淋巴结全面清扫,结扎血管根部,切除全直肠系膜。使用棉线于肿瘤远端约5cm处结扎,将肛门及其周围肠管造瘘剔除,使用碘伏清洗肛门至直肠腔道,使用吻合器保证结肠同肛管吻合。观察组施以腹腔镜辅助根治术:术前气管插管全麻,术中体位取头低足高截石位,于患者脐环上缘作约2~3cm切口,将气腹针插入后建立人工气腹,腹压12~15mmHg,将腹腔镜置入。于腹直肌外侧左右作麦氏点切口,后将手术器械置入。根据全直肠系膜切除的原则,使用超声刀将结肠左侧腹膜切开,经根部对肠系膜下动脉离断解剖,后将肠系膜下静脉离断,后对脏层及壁层之间的直肠系膜锐性分离。肿瘤与肛门距离>8cm患者,在肿瘤远端约5cm处作预切缘;若肿瘤与肛门之间距离在4~8cm范围内,在肿瘤远端约3cm处作预切缘。使用500ml蒸馏水经肛门对远处肠腔清洁,于预切缘将肠腔切断,经乙状结肠将离断的肠管取出,清扫肿瘤体周围淋巴结,腹腔镜下经肛门将吻合器置入,实施超低位或低位-结肠-直肠吻合、结肠-原肛管吻合,最后于右侧麦氏点将吻合口旁的引流管引出,手术完毕。
1.4 观察指标 术后免疫功能:患者均于术前1天、术后1天、术后3天分别空腹静脉采血5ml,使用全自动血细胞计数仪对患者的淋巴细胞计数进行检测;使用酶联免疫吸附法及免疫比浊法对患者C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平进行检测;使用流式细胞仪对患者T淋巴细胞亚群(CD4+,CD8+,CD4+/CD8+)及自然杀伤细胞(NK)水平进行检测。
两组患者术前各免疫功能相关指标水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后1天、术后3天,两组患者IL-6与CRP水平较术前均明显升高,术后3天较术后1天降低,且观察组术后各时点的IL-6与CRP水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后各时点,两组患者的NK细胞、淋巴细胞计数、T淋巴细胞亚群相关指标水平较术前均无明显变化(P>0.05)。见表1。
表1 两组手术前后免疫功能相关指标水平比较
注:与同组间术前比较,aP<0.05;与同组间术后第1天比较,bP<0.05;与观察组比较cP<0.05。
我国直肠癌的发病率一直居高不下,且具有较高的病死率,若早期得不到及时有效的干预及控制,患者癌变将扩散至全身各组织器官[3]。目前针对直肠癌的治疗以手术切除直肠肿瘤为主,传统的开腹术式因其具有的疗效稳定等优势,多年来一直被临床广泛应用,但随着研究的深入及微创技术的发展,诸多研究证实传统开腹术式术中创伤性较大,且术后切
口感染、肺部感染等并发症发生风险较高,加之患者免疫功能常受到较大影响,因此该术式实施的安全性并不可靠[4]。腹腔镜手术的实施具有传统手术无法比拟的优越性,如术中视野开阔、腹腔内实施手术几乎无盲区、手术入路较开腹手术清晰等,现已成为直肠癌根治术首选辅助手段[5]。
以往诸多研究对直肠癌施以腹腔镜辅助根治术及开腹根治术的疗效及安全性进行比较分析发现,同开腹手术相比,腹腔镜手术有着手术时间短、术中失血量少、手术切口长度较短、术后导管留置时间短等微创优点,这是因为腹腔镜手术中所用的超声刀及所作切口较小而避免术中出血量增加;腹腔镜术中所作小切口可有效避免腹腔脏器受到手术干扰,患者术后身体机能康复时间明显缩短,因此术后恢复较传统开腹手术快;此外腹腔镜手术的实施手术视野几乎无盲区,术中视野开阔,可促进结肠-直肠更为细致且紧密的吻合,术后出现吻合口出血等风险较传统开腹术式低[6~8]。然而除上述机制外,无论是哪类手术的实施均将对患者的机体应激反应及免疫功能产生影响,血清IL-6是对组织损伤程度评估最为敏感的指标之一,同患者术后机体疼痛、应激及术后出血情况有着极为紧密的关系;CRP是机体创伤后炎症反应的直接反映指标,二者之间呈正相关性;CD4+在机体对肿瘤免疫中有着辅助功效、CD8+对机体的免疫应答有抑制作用,CD4+/CD8+是否平衡是对机体免疫细胞是否稳定的评价标准;NK细胞可将肿瘤细胞直接杀死;淋巴细胞对病毒有着清除功效[9]。本研究对观察组40例直肠癌患者施以腹腔镜辅助下根治术治疗,对照组施以传统开腹手术,结果显示两组患者术后第1天、第3天的淋巴细胞技术、NK细胞及T淋巴细胞亚群相关指标水平较术前均有一定变化,但术前术后之间比较无差异,这与闫军[10]等研究结果具有相似性;而两组患者术后各时段其IL-6及CRP均较术前显著升高,且观察组术后各时段的IL-6与CRP水平显著低于对照组,说明腹腔镜辅助下根治术不会使患者出现较明显的应激反应,且对机体免疫功能的损伤较小,在某种程度上对患者机体免疫功能有一定保护作用。
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9 蔡楚东,周俊怿,方喜.腹腔镜微创根治术对结直肠癌患者疼痛及免疫功能的影响[J].广东医学,2017,38(15):2350-2352.
10 闫军,李亮,陈曦.腹腔镜直肠癌根治术与开腹手术近期疗效及对机体免疫的影响[J].中国现代普通外科进展,2016,19(8):592-595.