ERCP术中穿孔引起弥漫性腹膜炎死亡的医疗损害司法鉴定

王彪，张建华，邵煜，刘宁国

（1.深圳市人民医院法医临床司法鉴定所，广东深圳518020；2.司法鉴定科学研究院上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063）

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情

陈某，男，53岁。2015年1月14日，因“反复上腹部疼痛1+月，再发加重14天”到某医学院附属医院就诊，后经医治无效于2015年1月22日死亡。

1.1.2 病史摘要

2015-01-14 17：15首次病程记录：患者因“反复上腹部疼痛1+月，再发加重14天”于2015-1-14 16：22入院。初步诊断：（1）胆道低位梗阻原因？（2）慢性结石性胆囊炎；（3）肝右叶小囊肿。

2015-01-19 15：00手术记录：于今日在全麻下行ERCP术。患者俯卧位，麻醉成功，经口插入十二直肠镜，于十二指肠降部寻找到乳头，突起型，乳头局部充血水肿，表面无糜烂，右上方见直径0.5 cm大小憩室，插入弓形乳头切开刀，注入20%碘佛醇对比剂，肝内胆管轻度扩张，左右肝管开口无狭窄，胆总管直径1.2 cm，胆总管腔内见多枚0.4～0.8 cm大小结石影，循乳头11～12点方向切开乳头括约肌0.5 cm，取出网篮取出结石，再次注入20%碘佛醇造影剂，胆总管腔内无结石残留，气囊导管清洗胆道证实无结石，肠道内见大量对比剂，胆总管下段通畅，胆管内置入鼻胆引流管，检查乳头无活动性出血后，术中生命特征平稳，术后，安返病房。

2015-01-20 09：00患者ERCP术后第1天，今日查房诉腹部疼痛难忍，出现剧烈恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。ENBD管引流通畅，引出棕色胆汁约250 mL，上腹部轻压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音可，约3次/min，未闻及气过水声。

2015-01-20 16：47仍诉恶心、呕吐，且腹痛症状较前略有加重。淀粉酶（血清）AMY 1038.70U/L。目前患者考虑为ERCP术后胰腺炎。

2015-01-21 10：40患者于10：10突发呼吸困难，血压下降测不出，神志清楚，呼之能应，精神极差，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，四肢冰冷，全腹肌紧张，明显压痛，腹部及双下肢皮肤花斑，右腹腰部尤为明显。诊断：（1）急性呼吸窘迫综合征；（2）重症急性胰腺炎；（3）分布性休克。

2015-01-21 19：02患者循环仍不稳定，心率快，血压低，呼吸急促，病情十分危重；腹部CT提示：（1）ERCP术后改变，考虑胆囊改变并积血、积气，肝左叶胆管稍扩张，胆总管密度增高，积血可能；（2）腹腔多量渗出并少量积液。决定急诊行剖腹探查术。术中见：进腹后可见大量淡黄色脓性液体，量约1 500 mL，内含少量胆汁样液体，洗净脓液。探查：于胆囊颈部可见一结石嵌顿，大小约1.0 cm，局部可见一直径约0.3 cm穿孔。继续探查胰腺，可见胰腺局部水肿明显，并可见大量淡黄色脓性渗出物。

2015-01-22 17：00抢救记录患者病情危重，于16：15心电监护示心率30次/min，血压测不出，大动脉搏动消失，经抢救无效于16时39分临床宣布死亡。

1.1.3 尸体检验

法医病理学诊断：（1）慢性胆囊炎伴出血，胆囊切除术后，胃造瘘术后，腹腔引流术后；（2）急性化脓性腹膜炎，胃造瘘口周化脓性炎，胰周急性化脓性炎伴脓肿；（3）双胸腔积液，右肺胸膜粘连，双肺淤血；（4）肝细胞水肿伴脂肪样变；（5）心包散在出血点；（6）肾局灶出血；（7）脾淤血。

1.1.4 鉴定意见

陈某的死亡原因符合ERCP术后胆囊穿孔引起急性化脓性腹膜炎、感染性休克。某医学院附属医院对患者陈某的诊疗行为存在医疗过错，该过错与陈某死亡之间存在因果关系，医方负主要责任。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情

彭某，男，61岁。2011年11月5日，因两肋胀满，自行乘车到某大学附属医院就诊，11月8日行治疗性ERCP，在治疗过程中出现穿孔并引发休克，于2012年3月7日于家中死亡。

1.2.2 病史摘要

（1）某大学附属医院住院病案记载。2011-11-05 15：05首次病程记录：因“间断纳差，两肋胀满10月余”入院。初步诊断：①胆总管扩张，②十二指肠憩室。

2011-11-08 16：59手术记录：患者于今日上午在门诊内镜室行治疗性ERCP，内窥镜经口进入，进镜观察，上消化道未见明显异常，十二指肠乳头旁可见两个较大憩室，切开刀插入胆总管，注入泛影葡胺约30 ml，肝内外胆管可见扩张，十二指肠乳头肌切开后，胆道扩张球囊逐段扩张胆总管末端，取石球囊探查胆总管后，置入鼻胆引流管一根。术后未诉特殊不适，安返病房。

2011-11-09 急诊CT示：右下腹及右肾周可见有液体渗出。依患者体征及CT检查结果，考虑患者为ERCP术后并发穿孔，立即给予持续胃肠减压，加强抗生素应用，积极补液及营养支持治疗。

2011-11-13 19：21手术记录：在插管全麻下行剖腹探查术。见腹腔内有大约2 000 mL暗黄色污浊渗出液，胃肠道水肿，质地脆弱，于腹腔置管引流；空肠近端行营养造瘘，造瘘管自左侧腹壁引出。术后诊断：①十二指肠穿孔；②弥漫性腹膜炎；③感染性休克；④多器官功能不全。

2011-11-28 出院情况：神志清，精神差，两肺听诊呼吸音粗，可及散在湿性啰音，腹部腹带包裹，可见多条引流管，胃管、空肠引流管留置。家属要求出院，签字后出院。出院诊断：①胆总管扩张ERCP术后急性腹膜炎，感染性休克；②多器官功能障碍；③剖腹探查术后；④肺部感染；⑤十二指肠憩室。

（2）河南省某市医院住院病案记载。2011-11-28 16：00入院记录：患者鼻腔留置有鼻胆引流管，腹部平坦，上腹部有一约15 cm手术切口，切口无红肿及渗出，右侧腹壁处有两根橡胶引流管，外接引流袋，左侧腹部有两根引流管，其中一接负压吸引器，另一夹闭。腹肌不紧张，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，腹部叩诊有移动性浊音，肠鸣音3～5次/min。全腹CT平扫：肝内胆管积气，右肝管及胆总管内见支架影。胆囊增大，壁不厚，囊内可见气体样密度影，胰头部结构混乱，胰头、十二指肠周围组织粘连、分界不清，周围脂肪间隙模糊，可见液性渗出至右侧髂窝区，胰管轻度扩张，所示食管、胃及胆管内可见管状高密度影。腹腔内可见液体影；双下肺可见片状及条索状高密度影，双侧胸腔内可见少量液体影密度影。初步诊断：①胆瘘术后，ERCP穿孔术后；②胸、腹腔积液。

2011-12-12 10：00，病人一般情况好，生命体征稳定，胸部未见异常，全腹无压痛及反跳痛。胸部未见异常，全腹无压痛及反跳痛，右侧上、下引流管各引流出约10 mL棕黄色引流液。十二指肠减压管引流出约15 mL黄色液体。

2011-12-16 14：00病人出院。出院情况：腹腔引流管仍有液体引出，生命体征稳定，大小便正常。出院诊断：①ERCP术后十二指肠穿孔；②胸、腹部积液。

1.2.3 尸体检验

法医病理诊断：肝外胆总管扩张；十二指肠乳头旁憩室；ERCP术后并发十二指肠穿孔；十二指肠穿孔修补术后肠管粘连伴坏死；感染性休克；双侧肺脏慢性炎症及胸膜粘连并急性肺水肿；多器官功能衰竭。

鉴定意见：彭某死亡原因为十二指肠乳头憩室手术后并发穿孔致多器官功能衰竭。

1.2.4 鉴定意见

某大学附属医院对彭某的医疗行为存在过错，过错与彭某死亡之间存在直接因果关系，负主要责任。河南省某市医院的诊疗行为无明显医疗过失或过错，与彭某死亡结果之间无因果关系。

2 讨论

经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）的适应证有：（1）胆道梗阻引起的黄疸；（2）临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患（如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等）；（3）胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等；（4）原因不明的胰腺炎；（5）Oddi括约肌测压；（6）胰管或胆管的组织活检等。需要强调的是由于CT、超声内镜和核磁共振下胰胆管成像技术（MRCP）的进步，单纯诊断性的ERCP目前很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要ERCP协助诊断时才考虑应用。经过30多年的不断发展和完善，ERCP已成为诊治肝胆胰疾病的不可缺少的重要手段，但无论是诊断性还是治疗性ERCP均是微创或有创性技术，其并发症的发生在一定程度上是难以避免的。常见的严重并发症有：低氧血症和心脏意外，高淀粉酶血症及急性胰腺炎，切口出血，穿孔和胆道感染等。其中，穿孔发生率为0.35%～1.80%，多发生于EST后，与乳头小、切开过大、切开方向偏离、乳头旁憩室及毕式胃切除术后有关，偶可发生于插镜过程中出现的食管胃十二指肠穿孔，胆道扩张术和导丝插入损伤胰管分别引起的胆漏和胰漏以及取石导致的胆总管穿孔。穿孔早期诊断具有一定困难，需与继发性胰腺炎鉴别，腹部平片价值不大，CT可较特征性地显示十二指肠周围积液和后腹膜积气，对临床疑有穿孔者重复CT检查作动态观察是很有必要的。

案例1死者陈某因“反复上腹部疼痛1+月，再发加重14+天”于2015年1月14日到某医学院附属医院就诊，1月19日行ERCP术，术后患者腹痛难忍，医生考虑并发胰腺炎，但患者持续腹痛，并出现休克表现，经剖腹探查术发现腹腔大量淡黄色脓性液体，胆囊壁不光滑，局部充血水肿明显，并附有大量脓苔，胆囊颈部可见一结石嵌顿，大小约1.0cm，局部可见一直径约0.3 cm穿孔，后因急性化脓性腹膜炎、感染性休克死亡。本例患者胆囊术后病理为慢性胆囊炎伴出血，不支持因化脓性胆囊炎致胆囊穿孔，且考虑到患者术前虽有胆囊炎的发作，但疼痛已缓解，予ERCP（包括EST、ENBD）术后患者持续腹痛难忍，符合ERCP手术过程中操作不当致胆囊穿孔。此外，2015年1月19日予ERCP术后患者持续腹痛，院方临床诊断为ERCP术后急性胰腺炎，对症治疗无好转，直至患者陈某出现感染中毒性休克并行腹部CT后才行剖腹探查术，说明医方对患者术后病情估计不足及误诊，贻误了对患者的救治时机，存在明显医疗过错。

案例2中患者彭某以“胆总管扩张，十二指肠憩室”入院。行治疗性ERCP，术后第1天出现高热、腹痛以及腹膜炎症状，CT检查发现右下腹及右肾周有液体渗出，考虑ERCP术后并发穿孔，行剖腹探查、腹腔引流，后患者出院后死于家中。本例考虑医方主要存在如下不足：（1）手术适应证把握不严。ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）是一种有创检查，适用于不明原因胆道梗阻的诊断，对于因胆道下端狭窄引起的梗阻，在进行ERCP检查的同时实施奥狄氏括约肌切开可以解除梗阻。但本例彭某于2010年11月29日第一次在某大学附属医院治疗期间超声和MRI发现“胆道和胰管扩张”，但临床和肝功能检查均未提示存在胆道梗阻；临床以及肝功能检查亦未发现黄疸等胆道梗阻征象，故可以继续观察、随访。（2）治疗上存在延误。患者彭某在接受治疗性ERCP术后第一天即出现高热、腹痛以及腹膜炎的临床表现，CT检查发现右下腹及右肾周有液体渗出，考虑ERCP术后并发穿孔。但院方于腹膜炎发生后第5天才行剖腹探查，此时腹腔有约2 000 mL暗黄色渗出液，延误了手术时机，医方的医疗行为存在明显医疗过错。

对于此类医疗损害纠纷鉴定的要点在于如下几点：（1）需要关注患者是否具备行ERCP的手术指征；（2）需经过尸体解剖明确患者确切的死亡原因、穿孔部位、腹腔炎症程度，排除其他死亡原因；（3）注意患者出现腹膜炎体征和表现后院方是否做到了及时鉴别诊断和全面的检查，是否存在误诊或漏诊；（4）关键还要看在患者出现腹膜炎体征后院方是否及时行剖腹探查手术，纠正腹腔感染。