工伤保险报销后剩余医药费由谁承担？

文 /至 柔

案情回放

某贸易公司参加了工伤保险，依规缴纳了工伤保险费。2016年11月9日，该公司部门经理王某在单位工作时受伤，造成左肩关节盂撕脱性骨折，单位紧急安排员工将王某送到当地三甲医院治疗，并向当地工伤保险行政机构申请工伤认定。当地工伤保险机构依规定程序作出王某属于工伤的认定决定。2017年2月4日，王某伤愈出院。2017年2月15日至2017年3月15日，王某自行到当地一家疗养机构疗养。其后，当地工伤保险经办机构在报销王某的工伤医疗费用时，向医疗机构和王某查实了情况：一是王某在当地三甲医院治疗的8023元消费不属于工伤保险的报销范围，是王某主动要求的，而且医院医生已作出提醒；二是当地疗养机构不属于工伤保险协议康复机构，其未经工伤保险经办机构同意而自行到疗养机构疗养消费的14041元不属于工伤保险的报销范围。在查实情况后，工伤保险经办机构对其在三甲医院花费的28988元中的20965元予以报销，余下的8023元因不属于工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录不予报销；对其自行在当地疗养机构消费的14041元费用不予报销。

2017年3月19日，王某到本单位财务部门要求单位给予报销工伤保险基金不予报销的部分费用22064元（8023元+14041元），该单位财务部门认为王某的22064元不可以报销，王某在与单位协商未果后向当地劳动仲裁机构申请劳动仲裁。当地劳动仲裁委员会对王某的仲裁申请不予受理。

2017年4月1日，王某向当地人民法院提起诉讼，请求贸易公司报销22064元。当地人民法院裁决驳回了王某的诉讼请求。

争议焦点

不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录范围且工伤保险基金不支付的费用，是否要由用人单位报销。

王某认为：在工伤事故中劳动者承担的是无过错责任，其事故受伤已被认定为工伤，其在为贸易公司工作，而贸易公司因其工作而获益，故贸易公司就应承担全部赔偿责任。对于其不属于工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录范围的消费费用就应由用人单位支付。

贸易公司认为：单位参加了工伤保险，缴纳了工伤保险费，除法律规定的由用人单位支付的工伤保险项目与单位福利许可支出的费用外，用人单位没有支付其他费用的责任。

案例评析

《工伤保险条例》规定：职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，由工伤保险基金支付。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，由工伤保险基金支付。

工伤职工在抢救之外的治疗中可能会发生由医疗机构主动提供或工伤职工本人主动提出超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的项目，工伤保险对这部分费用是不予报销的。如果是医疗机构违规造成的，则另当别论（工伤保险机构与工伤保险协议医疗机构有相关协议约定）。如果是工伤职工造成的，是否要由用人单位负责呢？其实这笔费用该由工伤职工一方来承担。理由如下：

一是劳动者享受工伤保险待遇的法律依据是《工伤保险条例》。在《工伤保险条例》中明确了用人单位有依法缴纳工伤保险费的义务，通过建立工伤保险基金以有效地保障劳动者发生工伤后的医疗救治和基本生活保障，由此也达到降低用人单位的运营风险的目标。用人单位缴纳工伤保险费后，就由工伤保险基金来为用人单位承担工伤所需的医药费用。

二是虽然工伤保险实行“无过错补偿原则”，但工伤保险机构承担给付的责任并不是承担过错责任，因此在适用“无过错补偿原则”这一原则时，对工伤职工的义务并不是无限制的，即凡是法规中没有明确规定由工伤保险机构或用人单位支付的，工伤保险机构与用人单位就没有给付的义务。因《工伤保险条例》没有规定用人单位需承担报销剩余的医药费用，所以王某主张要求由用人单位承担报销剩余的医药费法院不予支持。

三是工伤保险作为一项社会保险，在筹资和保障水平上必须与经济发展水平和各方面的承受能力相适应，遵循“保基本”的基本原则，对“保基本”之外的需求，如疗养等则无法满足。这也就是建立工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的主要原因。工伤保险基金是来自于用人单位的缴费，如果对报销项目不加控制，工伤保险制度将难以为继；如果不加限制地加大用人单位的缴费比例，用人单位也将难以为继。到头来，受损失的还是广大参保人员。