姜丽娟教授运用桂枝茯苓丸在妇科的临床运用※

姜　广　张翼雯　姜丽娟

导师姜丽娟教授，主任医师，全国第三批优秀中医临床人才，全国第四批老中医药专家妇科张良英教授继承人，云南省中医妇科研究中心主任。善于运用中医疗法治疗不孕症、不孕症、慢性盆腔炎、带下病等妇科诸疾。导师既有深厚的中医基础，又通晓现代医学理论，在广泛地吸取古今医学精华及前人经验的基础上，结合自身的治疗理念，通过多年的临床实践，其运用桂枝茯苓丸超乎常效。

1　桂枝茯苓丸的古代文献

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》原文：“妇人素有癓病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐之上者，为癓痼害也。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，胚也。所以血不止者，其癓不去也，当下其癓，桂枝茯苓丸主之”。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁、芍药各等分。上五味，末之，炼蜜为丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。此方功效为活血化瘀、缓消癓块。方中桂枝辛甘温，温通血脉消瘀血，助气化而行津液；桃仁味苦甘平，活血祛瘀，为化瘀消癓之要药，且“消癓瘕不嫌伤胎”；茯苓甘淡平，健脾扶正，渗湿祛痰以消癓；牡丹皮味苦微寒，散血行瘀而退瘀久之热；芍药“除血痹”、“利小便”。合而用之，桂枝与芍药一阴一阳，茯苓与丹皮一气一血，全方共奏活血化瘀，缓消癓块，本方具有“祛瘀浊，生新血，攻坚而不破气；癓通血脉，除阻滞，破结而不伤精败血；畅经脉，开壅塞，通利而不耗阴；调阴阳，平寒热，消癓而不损正之功效[1]。本方原治妇人素有块癓块，导致妊娠漏下或胎动不安等症，随着现代研究的不断发展，桂枝茯苓丸还可用于治疗其它许多妇科杂症，如可用于治疗卵巢囊肿、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、不孕症、宫外孕、崩漏，此药还可用于治疗输卵管积水、产后白带增多、妇人小产，子死腹中等症。

癓瘕的形成是个缓慢的过程，其发病主要由于风寒湿热之邪内侵，或情志因素、房室所伤、饮食失宜、跌扑损伤、久病劳伤等病因，导致脏腑功能失常，气机阻滞，瘀血、痰饮、湿浊等有形实邪凝结不散，停聚于胞宫，日月相积，逐渐而成。正如《灵枢·百病始生》所所述：“胃肠之络伤，则血溢常外，肠外有寒，汁沫与血相抟，则合并凝聚不得散，而积成矣”，系统的介绍了积聚的成因是由瘀血、痰饮、寒气合并凝聚而不得消散，便形成积块病。机体正气不足是发病的内在因素，气滞血瘀是发病主要的病理机制。对于癓块的治疗在临床上常常“攻补兼施、标本兼顾”。姜丽娟教授认为，此病有虚有实，既有瘀血留癓的实证，又有久病耗血伤正的虚候，形成本虚标实的疾病。桂枝茯苓丸在临床中的运用。

2　验案举隅

2.1子宫肌瘤 杨某，女，45岁，已婚。于2016年10月8日就诊。主诉：发现子宫肌瘤2年余。因反复出现下腹部刺痛3月余就诊，就诊时症见：双侧少腹部隐隐刺痛，疼痛固定，拒按，夜间疼痛加重，口干不欲饮水，纳可，眠差，善忘，小便黄，大便粘，舌质暗红，边有瘀斑，苔白腻，脉沉涩。月经史：12岁6~8/29~37天，lmp：2016年10月1日—2016年10月5日（经量少、色暗红、血块多、下腹刺痛），Pmp：2016年8月25日—2016年8月29日（经量少、色暗红、血块多、下腹刺痛）。孕产史：2-0-1-2（顺产，2004年3月行无痛人流）。妇科检查：外阴已产型，阴道分泌物多，色白，质黏，有异味，无阴痒；宫颈轻度糜烂，宫体前位，大小活动正常，轻压痛；双附件无异常。本院B超诊断为子宫肌瘤（2.2×2.0 cm），宫颈纳氏囊肿；本院白带常规：清洁度IV，WBC（+++）。诊断：1、癓瘕（瘀阻胞宫）；2.带下病（痰湿阻滞）。治法：活血化瘀，燥湿化痰止带。方药：桂枝茯苓丸为基本方进行加减：桂枝10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，茯苓30 g，赤芍15 g，川芎10 g，三棱10 g，法半夏10 g，苍术10 g，薏苡仁10 g，党参20 g，陈皮10 g。每日1剂，每剂3次，水煎服，连续服用2个月经周期，复查B超诊断为子宫肌瘤（1.0×0.7 cm），宫颈纳氏囊肿消失；本院白带常规：清洁度I，WBC （-）。

姜丽娟教授认为子宫肌瘤属于中医“癓瘕”的范畴，多因经期或产后饮食不佳、情志内伤、气血不调、瘀血内停引起。本例患者证属瘀阻胞宫，痰湿阻滞，桂枝茯苓丸具有温通经脉、行气活血、化瘀散结、渗泄下行的功效，故用本方加减。患者同时伴有带下病，证属湿浊下注，傅青主女科开篇即述：“夫带下俱为湿”，故在活血消癓的同时，要注意燥湿除带，顾护脾胃，方中苍术，薏苡仁燥湿止带，加陈皮、茯苓、党参等补气健脾除湿，标本兼治。

2.2不孕症 腾某，女，29岁。于2015年11月2日就诊。主诉：结婚5年，未避孕4年而未孕。患者4年前因宫外孕，左侧输卵管切除，至今未孕，常感左侧下腹部阵发性隐隐刺痛，精神忧郁，烦躁，纳眠差，体胖神疲，舌苔泛白，舌质红，脉细涩。月经史：13岁3~5/30~50天，lmp：2015年10月15日—2015年10月20日 （经量少、色黯、少血块、腹痛)；Pmp：2015年9月8日—2015年9月12日（经量少、色黯、少血块、腹痛)。带下：量多，色白，质稀，无异味及阴痒。孕产史：0-0-1-0（曾异位妊娠1次，导致左侧输卵管切除，且右侧输卵管不畅）。妇科检查：外阴已婚型，阴道分泌物多，色白，质稀，无异味，无阴痒；宫颈轻度糜烂，宫体前位，大小活动正常，轻压痛；双附件无异常。本院B超：右侧输卵管积水。

姜丽娟教授认为本例患者证属肝郁血瘀、痰湿阻络，诊为不孕症。辨病辨证分析：患者情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，气血失和，脾失健运，水湿不化，凝聚为痰，痰浊与气血相搏，凝滞气血，痰湿瘀阻互结于冲任、胞宫而致不孕。本例患者以桂枝茯苓丸为基本方进行加减：桂枝10 g，桃仁10 g，茯苓30 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，莪术10 g，路路通10 g，延胡索10 g，炒川楝子10 g，香附10 g，乌药10 g，炒白术15 g，苍术15 g，白果10 g，海螵蛸15 g，露蜂房15 g。2日1剂，每天2次，连续服药2月。用桂枝茯苓丸温化经络、活血化瘀；加莪术、路路通桂枝茯苓丸活血通经；加元胡、炒川楝子即金铃子散疏肝泄热以行气血；加乌药、香附增强行气化瘀通络之功；加炒白术、苍术、白果、海螵蛸、露蜂房燥湿敛带。嘱患者定时就诊，调整方药。经上方加减，患者于2017年初剖腹产一男婴。

2.3慢性盆腔炎 成某，女，28岁，已婚。于2015年4月8日就诊。就诊时患者下腹部腰骶疼痛反复发作有1年之久，再发加重2周。患者因1年前因产后3月余，突发下腹部腰骶疼痛，未进行系统治疗，未进行系统治疗，曾在“红会医院”诊断为慢性盆腔炎，慢性附件炎，经住院输液后疼痛缓解，2周前因淋雨受凉后上症再发，刻下症见：下腹腰骶部刺痛，夜不能寐，白带量多，黄白相间，有异味，大便干结，小便黄，舌质红，边有瘀斑，苔黄厚腻，脉滑涩。月经史：13岁5/28~30天，lmp：2015年4月2日—2015年4月6日（经量中等、色黯、少血块)；Pmp：2015年3月2日—2015年3月6日 （经量中等、色黯、少血块)。孕产史：1-0-1-1（2011年1次无痛人流，2013年顺产）。妇科检查：阴道通，充血，宫颈轻度糜烂，宫体后位，压痛。附件两侧增厚增粗，压痛。B超检查：盆腔包块，左侧输卵管增粗伴有积水，盆腔积液3.0 cm。诊断为慢性盆腔炎，证属湿热瘀结。治当清热燥湿，化瘀止痛。采用桂枝茯苓丸为基本方进行加减：桂枝10 g，桃仁10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，赤芍药15 g，败酱草30 g，薏苡仁15 g，天葵子15 g，紫花地丁15 g，蒲公英15 g，金银花15 g，菊花10 g。2日1付，每天2次，水煎服。服药1月后二诊，腰腹部疼痛慢性减轻。服药20剂后，诸症均除，无不适感，B超复查左侧附件无异常，盆腔无阳性体征。

姜丽娟教授认为，患者由于淋雨，感受湿热之邪，由血搏结至瘀，加之患者病程之久，病久则瘀成，湿热瘀血搏结于下腹腰骶部，气血运行不畅，“不通则痛”，湿热之邪郁久损伤任带二脉，使任脉不固，带脉失约，故带下量多，色黄质稠；大便干结，小便黄，舌质红，变有瘀斑，苔黄厚腻，乃湿热瘀结之象。故在采用桂枝茯苓方的基础上薏苡仁、败酱草即薏酱散清热燥湿，杀虫解毒；由于舌苔黄厚腻、带下色黄，表明湿热邪毒较盛，故用五味消毒饮以清热解毒。

3　桂枝茯苓丸的现代研究进展

3.1改善血流变 桂枝茯苓丸具有活血化瘀之功效，能够有效改善血液流变。桂枝茯苓丸可明显降低血液黏度，这是其抗血瘀作用的重要机制之一。该复方可使全血比黏度、全血高切比黏度、血浆比黏度及凝血因子I的浓度降低。另外，桂枝茯苓丸可通过使红细胞唾液酸酶活性的定位分布正常化而实现其抗血瘀作用[2]。3.2对免疫系统的影响 桂枝茯苓丸能改善机体的病理状态，具有扶正祛邪的作用。该作用与该方提高机体免疫力，调整机体的整体功能状态有关。桂枝茯苓丸中各组成药 (丹皮、桂枝、茯苓、桃仁、赤芍）等均具有免疫增强功能和对免疫功能异常的调节作用，且该药对免疫系统的调节很可能是多途径的。T亚群细胞、NK细胞是机体重要的免疫细胞，在机体免疫反应和防止肿瘤发生以及抵抗感染中发挥重要的作用。该药一方而通过增强巨噬细胞吞噬功能，增强机体的非特异性免疫力，另一方而，可对细胞兔疫进行调节[2]。

3.3抗炎作用 桂枝茯苓丸在临床上常用于治疗多种炎症性疾病。实验研究表明，该方具有明显的抗炎作用，能抑制组胺、5羟色胺等所致的毛细血管通透性增高，抑制蛋清、甲醛等所致的大鼠足部水肿，抑制慢性肉芽组织增生，即对炎症早、晚期均有显著的抑制效果。其抗炎作用的主要途径不是通过调节垂体肾上腺系统，而是对炎症过程的许多环节直接起作用[2]。

3.4对肾功能功能的影响 桂枝茯苓丸可明显改善肾功能（包括血清肌酐、尿蛋白排泄量)和肾脏相关的病理变化，并可抑制糖尿病肾病的进展[2]。

3.5镇痛作用 桂枝茯苓丸能显著减少实验性痛经模型小鼠扭体次数，延长扭体发生的潜伏期，降低扭体发生率，并明显抑制小鼠耳肿胀[3]。

3.6抗肿瘤作用 邵淑兰，徐兆棠等[4]研究桂枝茯苓丸对通过机体免疫系统的优化对其抗肿瘤功效有明显影响，并且通过研究发现，桂枝茯苓丸对小鼠肿瘤生长的抑制率可达22%，延长小鼠生存期43%。桂枝茯苓丸能够增强NK、CTL、LAK等杀伤细胞的功能，有效杀伤肿瘤细胞。

3.7调节内分泌 雌激素、孕激素是女性内分泌系统的重要激素，其水平异常升高可致子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺增生等症的发生[2]。

4　小结

桂枝茯苓丸从最初专治妇人妊娠漏下及胎动不安，到现代在妇产科以及临床各科的广泛应用并取得了令人满意的疗效，可以看出以下3个特点。第一，虽然此药在治疗中涉及了许多临床疾病，但其病机中都有“癓块”，即都有瘀血的致病因素，体现了中医药“异病同治”的优势；第二，此方体现了治瘀兼治水（湿）的特点，瘀积日久，必然气滞湿阻，因此在治疗时不仅要活血化瘀，还应兼以渗利水湿；第三，在治疗慢性疾病的过程中，临床大都使用中成药且疗效良好，这就为临床用药开拓了思路，并对今后中成药的开发具有一定的启示。

[1]邓中甲.方剂学[M].北京:中国中医药出版社，2010:12.

[2]高世荣.桂枝茯苓丸药理及临床应用综述[J].河南中医，2016，36(2):358-359.

[3]ltohTetal.桂枝获茶丸和乐可安对脑脊髓血管病患者微循环的作用[J].国外医学中医中药分册，1993(3):16.

[4]邵淑兰，徐兆棠.桂枝茯苓丸加味治疗妇科血瘀证[J].现代中西医结合杂志，2012，11(21):2150-2151.