执业医师分阶段考试背景下机能实验学整合课程建设的探索

金昌洙，栾希英，王 华，孙 晖，石 磊，蒋淑君

(滨州医学院基础医学院，山东 烟台 264003)

国家执业医师资格考试是行业准入考试，也是《执业医师法》和医师管理制度的核心内容[1]。自2015年在国家卫生计划生育委员会发起并实施临床医师资格分阶段考试实证研究，共33家医学院校加入到实证研究中。滨州医学院参加2016年、2017年、2018年的临床执业医师资格分阶段考试。通过对执业医师分阶段考试背景下的机能能实验学整合课程建设的探索为培养高素质的医学人才提供借鉴和依据。

一、执业医师分阶段考试的流程

执业医师分阶段考试分两个阶段进行，第一阶段考试安排在医学生完成临床见习时进行，考试合格获得实习医师资格；第二阶段考试安排在大学毕业后住院医师培训满一年或医疗机构试用满一年时进行，考试合格可获得执业医师资格。两个阶段均包含理论和临床技能的考试，分为医学基本知识考试和临床基本技能考试。医学基本知识考试包括基础医学、医学人文、预防医学和临床医学，重点考核对人体健康和疾病相关知识的理解和应用。

临床基本技能考试采用OSCE多站式考核方式，主要考察病史采集、体格检查和基本操作技能，同时对沟通能力与人文关怀进行评价。

二、执业医师分阶段考试改革的意义

执业医师分阶段考试是为完善执业医师资格考试模式，提高临床医师的准入质量而设置的，也是国际医师资格考试的发展趋势。国家医学考试中心每年发布《医师资格考试学科考试成绩分析报告》中所显示的成绩已成为衡量高等医学院院校教学质量的重要指标[2]。

执业医师分阶段考试题型主要包括A1、A2和B1型题，记忆、理解、应用类试题分别占30%、50%和20%，更加强调考察基础与临床的结合，知识的应用能力。同时对于动手能力的考试更加标准化、考核内容更全面，将进一步规范和强化院校乃至规培基地对临床技能的培养。

三、基于执业医师分阶段考试的机能实验整合课程建设

1.制定与执业医师考试大纲相融合的机能实验整合课程教学大纲和教材。机能实验学是将生理学、病理生理学和药理学三门医学基础课的实验内容有机整合后形成的一门综合性、实践性很强的实验整合课程。我校多年来一直进行课程整合的教学改革[3]，机能实验学是最早进行课程整合的学科。在深化临床医学专业本科医教协同培养模式的背景下，组织新一轮人才培养方案修订，对每门课程进行论证分析，对接培养目标和医师资格考试，对五年制临床专业的机能实验学教学大纲和教材进行修订编写。

在制定机能实验整合课程的教学大纲时，首先研究生理学、病理生理学、药理学的考试大纲，又要深入研究临床技能考试和人文学科的大纲，将考点渗透到整合课程的教学大纲中。同时参考国家实验教学示范中心联席会制定的《基础医学实验教学基本要求的行业共识》[4]将基础理论、实践技能和人文素养有机融合制定出新的教学大纲。

教学内容和组织形式上按照临床医学专业培养目标的需求建立课程体系，包括：基本技能训练、器官系统为中心的综合性实验、拓展篇的科研设计性实验三部分。基本技能训练使学生掌握机能实验仪器的使用和实验动物的手术操作；在此基础上，通过综合性实验使学生学会应用“三理”理论分析和解决问题，提高学生综合应用知识、分析问题的能力，该部分按照器官系统分成几大章节实验，将分散在生理学、病理生理学和药理学3门课程中的实验贯穿于一根主线上；最后在科研设计性实验中，学生通过查阅文献、设计开题、动手实验、分析结果、撰写论文、汇报答辩等，培养学生的创新精神和科研能力[5]。

整合基础医学实验内容编写了《基础医学实验教程》教材[6]。教材内容体现“从宏观到微观，从形态到机能，从正常到异常，从疾病到药物治疗的原则”，以期能够实现从“正常—异常”“形态—机能” “疾病—治疗”的贯通式培养。

2.采用多元教学方法，加强基本技能操作，提高综合性实验质量。 将执业医师资格考试的理念渗透到教学过程中，执业医师考试更看重知识点的灵活应用。为此在机能实验课中以加强综合性实验的开出率和成功率为教学着力点，以器官—系统为中心将一个个单独的实验整合成综合性实验，例如将家兔动脉血压的神经体液调节、失血性休克及药物对家兔血压的影响等几个单独实验整合起来，设计一个综合实验，让学生从正常血压检测到疾病模型中的血压变化，再到药物对血压的影响，层层递进地学习心血管系统生理及病理生理机制，使学生对器官—系统的理解更加完整深刻。这些综合性实验近似于一个小临床，涵盖了正常生理、模拟病理以及临床治疗的整体实验过程，培养学生的综合应用能力。 (1)任务驱动，利用网络课程和虚拟实验平台实现早期训练。 采用任务引导法，在实验课前一周布置学习任务单，涵盖实验的重点、难点、关键技术。例如，家兔动脉血压调控及失血性休克综合实验的任务单包括：动脉血压测量、动脉插管要领、失血性休克动物模型的复制和评估；休克不同时期的治疗策略；以“失血性休克的防治”为题设计一个实验。学生以小组为单位认领任务，并于课前以小组汇报方式检查课前任务完成情况。为便于学生自我学习，提供了生理、病生、药理省级精品课程网站和基于Internet网络的医学实验虚拟仿真平台，使学生借助网络课程资源，对整个实验的脉络具有清晰的认识，能从整体角度较好地把控随后的实验过程，对实验作出预估并预设相应的实验措施。 (2)加强学生动手能力培养，练就扎实的基本功。 医师资格考试临床基本操作项目中的手术基本操作：缝合结扎、心肺复苏、简易呼吸器的应用等都能在机能实验课上得到初步训练，同时这些操作技能也是保证综合性实验成功完成的保障。为加强学生动手能力，改变以往通过主题实验进行手术训练的常规方法，而是安排专门的实验技能训练课，将机能实验基本方法介绍、仪器的使用、动物实验基本操作技术等专设四次密集型技术强化课，加强基本功的训练，严格基本操作的规范性。前两次技术强化课安排家兔手术基本操作(耳缘静脉注射、气管插管术、动静脉插管术、输尿管插管术等)，蟾蜍和小鼠基本操作(捉拿、灌胃、腹腔和尾静脉注射等)以及所有仪器的使用及数据采集和分析；后两次技术强化课结合影响血液凝固的因素、不同给药途径的影响、急性肺水肿、高钾血症等小型经典实验，在完成手术步骤和进行数据采集过程中，学习实验设计的基本原则，培养严谨科学的思维方式，包括实验方案设计、结果记录和统计、结果分析与讨论。这种手术技能保障和严谨科学的思维保证了随后的综合性大实验实验效果。 (3)实验与理论合理结合，各学科之间充分融合。 机能实验学实验中往往融汇了多学科的知识，对学生综合素质要求较高，作为初次接触的医学生，在独立的生理学、病理生理学和药理学方面的知识获取上存在着相互间的割裂，往往不能主动地将所学知识加以整合。在完成综合性实验后配合相应的病理生理课和药理课开展基于病例讨论的课程，将实验讨论融入课程案例教学中。要求机能实验及相关学科教师开展集体备课，整合实验、基础理论和临床等内容，使学生在讨论课中获得知识拓展、提高分析和解决问题的能力。

3.模拟执业医师资格考试，改进机能实验学课程考核模式。 模拟执业医师资格理论和技能考试，机能实验整合课程采用形成性评价和终结性评价相结合的方式进行，课程总成绩包括：实践操作考试(50%)，平时成绩(20%)；基础理论考试(30%)。 重视动手能力的考查和基本操作的规范化，实践操作考试比重从占总成绩的30%增加到50%。在操作考试中细化和规范了每一操作步骤的评分，使教师和学生有章可循。 基础理论考试模拟执业医师考试的A1、A2题型，采用计算机考试。既往的考试更多的是考察“知识点”，而改革后执业医考试更注重“知识点的应用”， 顺应执业医师考试出题思路，组织成立专门的试题库建设团队，由机能学科教师和临床教师通力协作完成知识整合和应用能力型题目及病例结合型题目。

从我校三年执业医师分阶段考试成绩分析来看机能学科及临床技能考试成绩比较理想，特别是对理解和应用类试题的答题正确率较高。从学生的教学效果调查结果得知，学生的文献检索能力、实际操作能力、团队协作能力、融会贯通能力和归纳总结能力等方面得到了锻炼和提高。