福州家庭医生签约现状及对策研究

颜学侠 蔡怡嘉

家庭医生签约服务是保障和维护群众健康的重要途径，家庭医生面向家庭和社区，通过与社区居民签订协议的形式，为居民提供综合、连续、稳定的健康管理服务，是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措，有肋于进一步促进基层首诊、分级诊疗，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉[1]。

1 国外及国内先进城市发展家庭医生签约服务模式

1.1 国外家庭医生签约服务模式

家庭医生签约服务是国外普遍采用的健康管理模式，主要通过家庭医生团队与家庭签订协议，与居民建立相对稳定的关系，为居民提供主动、连续、综合的健康管理，在有效控制医疗费用，合理分配医疗资源方面起到了积极作用[2]。

以家庭医生为重点的社区首诊制，是英国基本卫生保健服务体系的核心，每位居民都需通过签约的家庭医生解决基本的疾病治疗和健康咨询。在美国一般由10名左右的家庭医生共同组建一家社区诊所，为所在社区的居民提供医疗保健服务，患者必须经过保险公司指定的家庭医生转诊方可至专科医院进行治疗。德国通过《健康保险法》确定实施家庭医生首诊制，居民也需经家庭医生转诊才能到医疗机构进行手术或者住院，否则所产生的医疗费用不能报销。与美国不同的是，德国居民在选择首诊医生和转诊医生时有较大的自主权，可由居民和家庭医生共同决定转诊至哪家医院。德国医疗服务支付方式主要包括按工资付费、人头付费及服务项目付费。此外，按点数与定额支付制度（DRG）被引入其支付体系内，在费用控制上取得了较好效果[3-5]。

1.2 国内先进地区家庭医生签约服务模式

家庭医生签约服务工作启动以来，各地因地制宜开展试点工作，积极进行探索，积累了宝贵经验。如:上海市推行“1+1+1”签约服务模式，居民选择社区卫生服务中心家庭医生签约后，再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”的签约组合；江苏盐城大丰区开展“基础包+个性包”签约服务模式，为居民提供包含基本公共卫生和基本医疗服务的免费基础性服务，还针对老年人、儿童、慢性病患者等提供个性化服务，形成“梯度结构、种类合理、特色明显、内容丰富”的服务包；浙江省杭州市推行“医养护一体化”签约服务模式，通过激励机制，卫生与财政、价格、医保、人事薪酬等政策联动，由家庭医生向签约居民提供“医养护一体化”服务[6-8]。

2 福州家庭医生签约服务现状及难点

2016年9月，福州市在“市级医联体基层全覆盖，逐级转诊协作机制基本建立”的基础上，在全市范围内推开家庭医生签约服务工作。签约服务原则上采取团队服务形式，签约对象以辖区内参保或常住人员为主，优先满足慢病患者、老年人、孕产妇、儿童等重点人群和贫困户、低保户等弱势人群，签约服务费为120元，由医保基金、基本公共卫生服务经费补助、个人缴费三个部分组成，比例为7∶3∶2；在起步阶段，部分县（市）区暂不收取个人支付的签约服务费，当地财政给予补助。每个团队签约对象控制在2 000人左右，其中高血压、糖尿病等慢性患者控制在1 200人左右，采取签订服务协议来实现责任契约关系的建立，协议期限为1年，实行一年一签，期满后居民可续约。家庭医生团队（主要由家庭医生、护士和公共卫生医师组成）共同为签约服务对象提供基本医疗和预防保健服务，家庭医生可根据对象病情需要，帮助推荐联系或预约二、三级医院专科医师，并有对团队成员考核和签约服务费团队内部再分配的管理权。家庭医生服务费中60%由家庭医生团队自主分配管理，40%由基层医疗卫生机构统筹考核分配，有关服务报酬不纳入现行绩效工资统计范畴，单独核算。此外，福州还将全市基层医疗卫生机构加入三级医院，因地制宜构成紧密或松散的医联体，探索开展社区卫生服务中心“家庭医生工作站”项目，进一步提升基层医疗卫生服务能力。自家庭医生签约服务启动以来，截至2017年底共签约户籍人口人数196.7万人，全人群签约率为31.2%，其中老年人、高血压、糖尿病患者、儿童、孕产妇等重点人群120.6万人，占比61.3%，贫困户、特困户、残疾人等社会弱势群体2.21万人，做到建档立卡贫困人口签约全覆盖。

福州在落实家庭医生签约中充分发挥家庭医生医疗资源与卫生经济的“守门人”作用，初步建立起区域内基层医疗卫生机构与二、三级医院逐级转诊机制，推动了家庭医生签约服务开展。但是，家庭医生签约服务在推进过程中也将面临一些难点：（1）家庭医生缺口较大。世界卫生组织（WTO）要求平均每2 000人口就要配备1名家庭医师，才能满足人们对基层卫生保健的需求。按照福州市《关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的实施意见（试行）》，到2020年签约服务将力争扩大到全人群。目前福州市基层医疗机构约有1 200名全科医生，福州市常住人口713万人，如果要扩大到全人群，家庭医生数量上的缺口较大，这也是目前推行家庭医生签约服务的首要瓶颈。（2）配套政策尚不完善。由于福州市实施家庭医生制度时间不长，家庭医生服务缺乏完善的诊疗标准和服务规范，尚未形成一整套诊疗的标准。在家庭医生人员配备标准、工作职责、工作组织管理、考核、评价以及激励机制等方面的制度也尚不完善。此外，目前医保政策对于基层医疗机构倾斜力度不足以吸引社区居民优先考虑到社区就诊。（3）基层首诊未能有效落实。由于信息化资源共享程度不高，医疗服务资源的分散、体系内缺乏有效协调，分级诊疗转诊标准并未完善，加之居民传统就医习惯，当前社区首诊与双向转诊还不能够充分实现，难以达到有序就诊、便捷转诊，医疗服务资源的利用效率不高。（4）签约服务质量有待提高。以居民健康需求为导向的个性化签约服务能力不足，部分家庭医生综合业务能力难以满足居民要求，居民获得感不强，与居民预期存在较大差距。

3 提升福州家庭医生签约服务能力的对策

针对福州家庭医生签约服务推进过程中存在的问题，通过抓管理、抓配套、抓人才等手段，进一步完善管理体制、机制设计和自上而下的制度保障，加强人力资源配置，通过推进家庭医生签约服务实现医疗服务供需相匹配、资源配置及医疗服务公平化、各项政策及制度协同进步的目标。

3.1 以机制建设为抓手，完善制度配套政策

要因地制宜选择服务模式，扎实、顺利的推进家庭医生签约服务制度，还需从考核机制、激励机制、监督机制、补偿机制等方面完善配套政策。（1）完善绩效考核机制。明确家庭医生的诊疗标准和服务规范，建立并完善包含知识与技能、签约情况、医疗服务、满意度、反馈与投诉等5个维度的绩效考核体系，通过委托第三方进行考核，将考核结果划分等级兑现奖惩提高家庭医生的服务质量和方法。（2）完善激励机制。在人员编制、聘用、晋升、培训、评优等方面向家庭医生倾斜，将优秀的家庭医生纳入政府人才引进优惠政策范围，完善收入分配机制，确保多签约，多服务，多收入。探索上级医生在基层医疗机构从事诊疗服务时，提取不少于20%的医务性收入作为报酬，以引导鼓励上级医院积极加入家庭医生签约服务工作。（3）建立完善评估监督机制。发挥社会监督，将就诊服务、公众满意等为重要评价指标，对家庭医生制度的运行情况进行评价，依托第三方评价机构保证评估监督机制切实、有效运行。（4）发挥医保基金补偿作用。以医保支付方式改革为切入点，在提供基本签约服务包基础上，开展中医保健、胃炎等常见病、慢性疾病等针对性医疗服务包，并将针对性医疗服务包纳入医保报销范围，通过支付方式改革调控医疗供方和需方行为、优化家庭医生服务的实际效果。

3.2 以医联体建设为引领，加快建立分级诊疗体系

医联体的出现有利于提升基层医疗服务能力，解决患者跨区域就诊、向大医院集中等问题。通过医联体把大医院和基层医疗机构变成一个体系，实行连续、全面的服务。近年来，福州市基于区域卫生信息平台的家庭医生签约和分级诊疗服务信息系统已初步建成，建议进一步整合各级医院信息资源，打造互联互通的医疗资源大平台，在医联体的框架内，实现三级医院预约门诊、预约检查、预约住院向基层医疗机构全面开放，基层医疗机构通过平台就可为患者完成预约，患者按约定的时间直接到上级医院完成收费即可接受诊治、检查或住院，简化患者就医流程，改善群众的就医体验，促进形成基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗模式，推进定点医疗和家庭医生首诊。

3.3 以“互联网+”为导向，探索健康管理新模式

在“互联网+”的背景下，探索“互联网+家庭医生”的健康管理新模式，将电子健康档案、健康风险评估预警、健康风险干预、效果评价与互联网信息平台紧密结合，针对老年人、孕产妇、儿童等重点人群和贫困户、低保户等社会弱势群体，进行健康监测与管理，通过手机APP软件进一步优化信息系统，通过数据统计、信息共享方面完善健康大数据，提升效率并有效减少家庭医生工作量。此外，基层医疗机构也可以为每位家庭医生开辟网络咨询，定期推送业内最新动态和教育资源，提高家庭医生技术与学术水平，更好地实现家庭医生“健康守门人”的作用，使家庭医生签约服务的发展步入良性轨道[9]。

3.4 以能力建设为核心，提高家庭医生服务水平

通过多种途径加快充实家庭医生队伍：（1）要加强全科医生规范化培训和继续医学教育，招聘经过住院医师规范化培养的临床医生到基层担任家庭医生，逐渐增加全科医生的数量，通过进修学习、参加各种全科医学培训提高其业务能力和素质；（2）要建立全科医生流动机制，激励市、县（区）医院专科医生到基层医疗机构定期坐诊，提高基层医疗服务水平；（3）在建立和完善家庭医生服务团队的基础上，动员社会参与，整合各方力量，形成家庭医生团队、社区人员、志愿者等各方参与的居民健康管理团队。

参考文献

[1]牛玉敬，余苗文，黎莉. 家庭医生式服务发展现状与问题[J]. 南方医学教育，2016（2）：43-45.

[2]刘秀梅. 家庭医生式服务探索现状及存在的问题分析[J]. 社区医学杂志，2015，13（19）：62-64.

[3]曹薇薇. 英国家庭医生签约制度及其启示[J]. 医学与法学，2017，9（1）：19-25.

[4]王凌峰，李兆友. 国外社区卫生服务管理模式的思考[J]. 中华全科医学，2013，11（9）：1461-1463，封3页.

[5]孙婷，石欧敏，王洪锐，等. 国外家庭医生服务模式对中国的启示[J]. 黑龙江医学，2015，58（7）：852-853.

[6]潘公益，杨烨. 我国家庭医生团队服务模式的研究现状[J]. 中国全科医学，2017，20（28）：3457-3462.

[7]徐书贤. 家庭医生，您约吗?[J]. 中国医院院长，2017，13（14）：42-48.

[8]董琴，袁贞明，郭清. 医养护一体化智慧医疗服务模式的探讨[J].卫生经济研究，2015，32（7）：51-53.

[9]郭晓玲，吴浩，刘新颖，等. 智慧家庭医生优化协同模式的构建与实现[J]. 中国全科医学，2017，20（7）：784-788.