膀胱肿瘤电切术后复发尿道癌1例护理体会

卫丹 吴婷婷 张晴 张秀涛

膀胱尿路上皮癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，具多源性和异质性。多源性为尿路上皮癌可先后或同时在整个尿路上皮多处发生，且有较高复发几率；异质性是指有较大的生物学行为差异，易复发[1]。一般认为尿道癌是泌尿系统中唯一的女性发病率高于男性的恶性肿瘤，而最新版坎贝尔泌尿外科学指出，有研究统计发现尿道癌男性发病仍较女性多。女性尿道癌的发病率占女性恶性肿瘤的0.02%[2]。女性尿道癌主要的病理类型有尿路上皮癌(尿道近端)、鳞癌(尿道远端)以及腺癌。临床分期为早中期的尿道癌行尿道癌根治术，效果确切。2017年1月我科收治1例膀胱肿瘤电切术后复发尿道尿路上皮癌患者，现将护理体会报告如下。

一、一般资料

患者，女，56岁，因“血尿3 d”入院。既往史：1年前曾行膀胱肿瘤电切术，术后病理示膀胱低级别尿路上皮癌，术后定期行膀胱灌注化疗；无内科特殊基础疾病史;无其他手术史；无恶性肿瘤家族史。不嗜烟酒。入院完善相关检查后行静脉麻醉下膀胱镜检查，于后尿道见菜花样新生物，取活检，结果提示尿道低级别尿路上皮癌。完成术前准备后，行腹腔镜下膀胱根治性切除+全尿道切除+回肠膀胱术。

二、护理方法

1.术前护理：①心理护理：鉴于患者病情，建议采取腹腔镜下膀胱根治性切除+全尿道切除+回肠膀胱术治疗方式。该手术需切除膀胱、全长尿道，并行回肠膀胱引流尿液。面对恶性肿瘤，患者都会因生命受到威胁、手术创伤大及重要脏器切除、术后生活行为方式改变、社交压力、高额的造口护理费用及可能发生的术中术后并发症等背负沉重的心理负担。患者不仅要承受疾病带来的躯体上的痛苦，还要承受巨大的心理压力，担心术后生活质量下降、他人对自己的看法及议论等。由此患者会产生不安全感、孤独感、负罪感和被遗弃感等负性心理[3]。护理人员应站在患者的角度和立场，用体贴关心的态度及温和的语言与患者进行交流，充分告知并心理抚慰以取得患者的信任。造口专科护士配合医生与患者共同探讨术后尿路造口留置位置，指导患者及家属使用及体验造口袋，使患者有参与感，从而让患者对疾病的治疗充满信心，减轻或消除紧张恐惧心理。②饮食护理：指导患者术前3 d开始进食少渣半流质饮食，术前1 d进食无渣流质饮食，术前8 h禁食禁饮。③肠道准备：术前3 d口服庆大霉素和甲硝唑，术前1 d口服聚乙二醇电解质散，术晨行清洁灌肠。

2.术后护理：①密切观察病情：术后给予心电监护监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度。密切观察切口敷料情况，记录24 h出入量，维持水电解质酸碱平衡。②疼痛管理：术后48 h内使用镇痛泵持续镇痛，注意镇痛效果，准确评估疼痛程度，分析疼痛部位，根据病情遵医嘱加用镇痛药物。③引流管护理:保持引流管通畅，观察各引流的量、色、性质，做好记录。尤其是左右输尿管支架管，做好标记，以便确认。在回肠膀胱术后，回肠膀胱内的分泌液易阻塞回肠膀胱引流管及输尿管支架管(单J管)，可导致患者腰部疼痛及肾积水[4]。如发生阻塞，可用生理盐水低压冲洗，一次冲洗量不超过5 ml，以免导致吻合口裂开，并予以手指扩张回肠膀胱造瘘口。④造瘘口护理:密切观察造口乳头血运情况，颜色鲜红表示血运良好。如乳头颜色变成紫色甚至发黑，立即告知医师并配合处理。术后第一天造口专科护士为患者扣造口袋，防止尿液渗漏引起造口周围皮肤改变[5-6]。扣袋时保持造口周围皮肤干燥，造口袋大小裁剪合适，过小易造成乳头缺血坏死，过大则尿液渗漏，使造口周围皮肤被尿液浸渍，导致皮疹、溃烂。如发生上述情况，应立即取下造口袋进行更换黏贴。⑤出院指导及随访：由于患者终身尿流改道并在右下腹壁佩戴集尿袋，需向患者详细讲解日常生活、工作、活动中的注意事项。由造口专科护士向患者及家属详细讲解更换步骤、日常护理及并发症的预防，提高患者及家属的日常护理能力及生活质量。告知术后恢复期需注意饮食，多食高蛋白、易消化饮食，饮水量在2 000～3 000 ml/d，以达到自行冲洗回肠膀胱通道的作用。出院后定时复诊。本例患者术后1个月复查，血常规、肝肾功能良好，拔除双侧输尿管单J管。查体见伤口恢复良好，无明显术后并发症。术后3个月复查，无肾积水及继发尿路上皮肿瘤，无局部复发和远处转移；肝肾功能及血常规良好。随访时通过问诊及查体等了解到患者康复顺利，除了间或有盆底隐痛不适偶尔使用双氯芬酸钠栓镇痛外无其他远期并发症。术后9个月再次复查，病情稳定，术后疼痛已较轻微，患者已能完全接受目前的生活状态，个人情绪、家庭生活和社交等和术前基本无异。

三、小结

尿道癌少见，膀胱肿瘤电切术后复发于尿道者更罕见。此患者手术过程复杂，手术创伤大、耗时长，术后恢复时间长，因此围手术期护理尤其是术后护理极为重要。充分的术前准备、良好的心理护理、术后严密的病情观察和全面的出院指导，可促进患者康复，显著提高患者的生活质量及自护能力。

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[2] 刘晓明,陈叶儿,陈特磊,等. 膀胱根治性切除术后继发尿道癌的临床分析[J]. 浙江创伤外科,2016,21(4):754-755.

[3] 马保敬,张卫,王旭,等. 原发性尿道癌的诊断及治疗(附16例分析)[J]. 山东医药,2017,57(15):63-65.

[4] 李晋,陈翠. 根治性膀胱全切除原位T型回肠新膀胱术后引流管的护理[J]. 实用临床护理学电子杂志,2017,2(6):73-75.

[5] 陈丽君,杨明． 腹腔镜下膀胱全切原位回肠新膀胱术围手术期护理[J]. 现代实用医学,2014,26(5):637-638．

[6] 何述萍,肖静容,杜光会,等． 机器人辅助腹腔镜膀胱全切术与回肠原位新膀胱术护理[J]. 四川生理科学杂志,2015,37(3):113-115．