大面积皮肤撕脱伤52例临床分析

王剑等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.20.32

摘要 目的：探讨大面积皮肤撕脱伤的临床治疗体会。方法：收治大面积皮肤撕脱伤患者52例，根据损伤程度不同采取不同的治疗策略，观察治疗效果。结果：植皮48例，死亡1例，截肢3例，皮片存活46例，部分存活2例，存活率95.83%（46/48）。结论：大面积皮肤撕脱伤是一种严重而复杂的创伤，治疗上要根据损伤程度不同采取不同手术方式，最大限度恢复患者肢体功能。

关键词 皮肤撕脱伤；大面积；皮瓣移植

皮肤撕脱伤是一种严重而复杂的创伤，是指皮肤或皮下组织自深筋膜浅面强行撕脱，临床上分为完全性撕脱伤与不完全性撕脱伤，多为车祸伤或机器损伤，原因为车轮或转动的机器产生的外力作用导致皮肤大面积撕脱，损伤严重，出血量多，容易感染，多伴有失血性休克，若治疗不及时可危及患者生命。随着社会工业水平的不断发展，交通工具的改变，皮肤撕脱伤的发生率急剧上升，对于大面积皮肤撕脱伤的治疗方案也不尽相同。本研究通过回顾性分析我院收治的52例大面积皮肤撕脱伤患者的治疗效果，为临床制定合适的治疗方案提供依据，现报告如下。

资料与方法

2014年1月-2016年1月收治大面积皮肤撕脱伤患者52例，男37例，女15例，年龄22～57岁，平均（40.3±2.9）岁；其中车祸伤29例，机器绞压伤17例，重物砸伤6例；上肢22例，下肢26例，头皮撕脱伤4例，合并骨折25例，神经损伤9例，大血管损伤7例；撕脱面积最小7 cm×9 cm，最大37 cm×44 cm，合并休克11例。

方法：本着“先救命再治病”的原则，首选处理危及生命的颅脑损伤和休克；彻底清创，严格按照清创原则，先用肥皂水和生理盐水反复冲洗创面，尽量清除一切异物，而后用1%双氧水冲洗创口，消灭厌氧菌生存环境；再用碘伏消毒创面，修剪坏死皮缘，清除无血运的坏死组织。检查皮肤撕脱程度，确定撕脱范围、层次，有无合并骨折、神经血管损伤等。将撕脱组织掀起，检查撕脱情况，若撕脱范围不大，污染不重，采取保留撕脱部位皮肤近端蒂的方式，修剪周围坏死组织、脂肪等，保留皮肤全层及真皮下血管网状层；若撕脱范围较大，污染较重或已经与肢体脱离，选择将整块皮肤组织切下，然后反复冲洗消毒后打薄回植。若存在外露的神经组织，要予以保留；对于裸露的肌腱、骨组织，可采取筋膜移位覆盖，彻底止血。另外还可采用全厚筛状皮片移植或皮瓣移植术，网状打孔后植于清创后的创面上，加压包扎固定，石膏外固定。另外，本组合并骨折25例，神经损伤9例，大血管损伤7例，骨折患者除3例截肢外其余均进行内固定（采用克氏针、髓内钉、钢板固定方式）。神经血管损伤均给予Ⅰ期吻合修复，肌腱组织若污染较重、失去活性，可予以切除；Ⅱ期行人工肌腱修复术。术后按时换药、消肿、抗感染、营养支持治疗，观察患者生命体征及皮片存活情况。

结果

本研究52例患者，1例因失血性休克抢救无效死亡，3例因骨折合并大血管损伤无法修复被迫截肢；48例患者采用不同方式植皮，术后皮肤存活46例，部分存活2例（失活皮瓣清创后行Ⅱ期皮片移植愈合良好），存活率95.83%；皮肤愈合过程中出现7例感染化脓情况，加强创面换药后愈合良好。随访6个月～1年后发现，48例行植皮术患者损伤部位关节经后期科学锻炼后功能恢复良好；肢体外观良好，部分皮肤存在瘢痕增生和色素沉着，无瘢痕挛缩所致关节功能减退出现；骨折患者未出现延迟愈合或不愈合，无畸形愈合；受损部位远端皮肤感觉功能正常。

讨论

皮肤撕脱伤的分类方式多样，有学者将其分为脱套伤和皮瓣型撕脱伤，也有学者按照受伤类型不同将其分为碾压型和撕脱型两种。皮瓣撕脱后若不及时救治，会导致撕脱皮肤组织缺血缺氧，出现坏死，影响后期愈合。按皮肤撕脱伤的损伤机制为：若为车轮碾压所致，肢体与车轮转动方向相反，同方向作用力可造成皮肤闭合性的脱套伤，极易出现深部软组织碾锉，反方向作用力产生的滚动摩擦，会造成皮肤开放性损伤，污染严重。目前业内对于皮肤撕脱的生物力学研究尚不明确，且多数患者受伤后无法清晰叙述受伤经过，对于病情判断造成了一定的影响。

本研究通过回顾性分析52例大面积皮肤撕脱伤患者的救治过程，得出以下几点体会：①对于存在生命危险的患者要积极防治创伤性休克，补足血容量，及时有效止血，保证患者生命安全。②皮肤撕脱伤与其他深部组织损伤要区别对待，无论损伤程度如何，都要求做到早期处理，接诊后应立即给予清创，尽可能早地给予封闭创面，防止感染加重。早期应用抗生素，彻底清创、预防感染是皮瓣存活成功与否的关键；对于失活的组织要彻底清除，如皮下脂肪、筋膜及肌肉间结缔组织等，对于存在深部血肿的情况要在近端结扎止血带前提下，一并切开血肿进行探查，仔细止血，在保证坏死组织彻底清除的基础上尽可能多地保留有生组织；裸露的肌腱和骨组织若无骨折可采取附近健康筋膜组织和肌肉牵拉覆盖。③正确判断撕脱皮肤的血运，若撕脱皮肤的色泽和温度与周围正常皮肤相同，表示血运良好；若出現皮肤苍白、青紫，说明已经失活，应予以剪除；还可根据毛细血管情况来判断，若擦去皮肤出血点后有新鲜血液流出，说明血运良好，反之则极有可能失活；临床实践中常常存在清创时皮肤血运尚可，在后期修复过程中逐渐失活的情况，可能是由于血管内膜受到损伤，或小血管内出现血栓导致撕脱皮肤逐渐失活。④皮瓣移植修复过程大概可分为以下几种方式：a.原位缝合。对于撕脱皮瓣带蒂较多，远端血运良好，可在清创后直接覆盖于创面进行缝合。在20世纪30年代以前国内外多采用此种方式，操作简便、成活率高。b.对于皮肤全部撕脱或带蒂窄且污染严重的皮肤可将其取下后，打薄覆盖，缝合；全厚皮片含有表皮、真皮、皮脂腺和汗腺，具有耐磨耐压，皮肤色泽正常，质地柔软、弹性好的优点，还可最大限度保留原有肢体的感觉功能。c.在撕脱皮肤已严重污染损坏且失去活性的情况下，可采用自体全厚筛状皮片移植或皮瓣移植术，打孔后覆盖植皮。临床研究显示，此种方式在术后3～4 d主要依靠创面渗出的组织液提供营养，而后进行血运重建，术后9 d开始出现新生毛细血管。由于移植的皮片或皮瓣的皮下脂肪组织已去除，减轻了其血运负荷，消除了皮下脂肪形成的阻隔作用，减少了术后脂肪液化的发生，提高存活率。

本研究结果显示，除截肢与死亡患者外，48例不同方式皮肤移植患者中皮片存活率95.83%，高于国内其他报道，且术后患者肢体运动、感觉功能恢复良好，为治疗大面积皮肤撕脱伤提供了宝贵的临床经验。endprint