基于卓越医生本科培养※——中医诊断学四诊技能实训课程建设与实践改革探讨

张 锁 师建平 吴 扬

中医诊断学作为联结理论与临床的一门桥梁学科，是诊察、辨别病情的一门学科，它是中医各学科的基础，旨在培养学生的中医四诊技能和辨证思维能力，是中医学生学习过程中不可缺少的重点科目。如何收集、整理、分析病情资料，最终得出诊断辨证结论是学习中医过程中的关键所在。四诊是指望、闻、问、切四种诊察疾病的方法，内容零散繁多、实际操作较难规范。在修订的“十二五”新一轮人才培养方案时，将中医学中具有传统中医特色的四诊技能从每门临床课程中剥离，设置独立课程，开展技能实训教学。由于国家实施卓越中医人才教育培养计划，旨在深化五年制中医学专业人才培养模式的改革与创新，教育部、国家中医药管理局发布《关于批准卓越医生（中医）教育培养计划改革试点高校的通知》 (教高函 [2015]3号)，我校入选“卓越医生（中医） 教育培养计划改革”试点高校，承担“中医学五年制本科人才培养模式改革”试点项目。

1 中医专业卓越医生的培养目标

贯彻落实教育规划纲要和医药卫生体制改革意见，强化医学人才是卫生事业发展第一资源的理念，旨在整体推进临床医学教育改革，培养合格的临床医生，以适应我国卫生事业发展和医疗卫生体制改革的需要[1]。从我国国情出发，借鉴有益经验，着眼当前突出问题，为加快推进中医学人才培养综合改革工作，做好中医学专业院校教育与住院医师规范化培训的有效衔接，改革人才培养模式，创新体制机制，以试点高校的改革为重点，力争取得突破，促进中医教育更好服务于中医药事业发展需要，教育部、国家中医药管理局共同组织实施了卓越医生 (中医)教育培养计划。旨在培养一批“专业精，素质硬，用的上”的高水平应用型人才。我校作为改革试点，从2015级开始，启动了卓越医生教育培养计划，设立了中医学专业卓越班，实施了教学方法及模式的改革。

2 中医四诊技能实训改革的必要性

四诊技能是每一名中医学生应具备的专业素质，卓越医生更需要具备过硬的基本功。培养具有良好职业素质、较强实践操作能力、能够独立进行诊断治疗、富有创新精神的医学人才，是高等医学院校教学工作的重要目标[2]。由于招生规模的扩大，医学生在本科学习阶段缺乏临床机会，并且由于近些年医患关系的紧张，学生的实践机会更是少之又少，导致医学生动手操作能力不强，使传统的以患者为中心的临床实践教学模式面临着巨大挑战，学生四诊技能和中医诊断学教学质量的下降，直接影响了医学生临床技能，所以对四诊技能实训教学的改革势在必行。

3 卓越医生中医四诊实训带教改革思路

“务实中医理论基础，强化中医临床思维，注重理论联系实际”学应以理论与实践并重，集理论强化与规范操作于一体。要求推动高等医学院校更新教育教学观念，强化学生基础理论的掌握；加强医教结合，强化技能实践教学环节，改革教学模式，创新培养方法，实现早临床、多临床、反复临床，培养中医学生解决临床实际问题的能力[3]。

3.1 加强中医经典理论知识学习——温故知新 中医基础理论中阴阳五行、气血津液、脏腑经络等学说，是开启中医诊断学学习的基石。除课堂教学外，应尽量多地让学生阅读中医经典古籍，将学生对基础理论的体悟进一步深化。中医理论虽然深奥复杂，但也有一定规律可循。在教学中要做到让学生领悟阴阳五行、气血津液、经络脏腑的基本特点以及中医诊断学中多种辨证方法的原理，只有这样才能真正使学生理解诊断学中病因、病位、病性、病势的真正含义，才能从本质上辨清疾病发生的机理。那么进入临床实践中，对于所出现的各种病理变化都能进行合理的分析，从而明确诊断。对于现在的学生而言，课后复习不及时，也是导致基础薄弱的原因之一。因此要着重督促学生利用课前，课后的零碎时间进行复习，温故而知新，可以明显提高学生对中医诊断学课本内容的掌握程度并且对所学知识的理解会有更深入的认识。

3.2 熟悉中医四诊技能操作——熟能生巧 望、闻、问、切是中医收集病情资料的主要方法，根据得到的病情信息，作出正确的判断，所以如何让学生掌握四诊技能是诊断学教学中的重中之重。因为病证无法辨明，论治就更无从下手。学好四诊的关键是尽可能多的让学生有实际操作的机会。首先，望诊的教学主要是以临床图片为主，让学生多观察神、色、形、态的异常变化，能够更直观地掌握望诊的特点及意义。舌诊是望诊中较为重要的一部分，除理论教学外，更多的是运用教师们在多年临床中收集的典型真实患者舌象图片。由于现实中患者的舌象与教材中描述有较大差别，故以此方法能尽早让学生接触临床中的真实病例。闻诊，是在听觉及嗅觉上感知异常变化，并掌握其意义。对于问诊来说，要做到多问多想，通过观察老师在遇到不同病人时的问诊要点，总结规律，经过一段时间的训练，多数学生可以掌握问诊技巧。中医脉诊是学习过程中最难把握的诊察方法，其中精髓并不是短时间内可以领会掌握的。教学中应先以教材中各种脉象的特点为主，将基本脉象的位、数、形、势熟记于心，再以各种模拟脉象仪器加强学生对脉象的感性认识，手摸心会，深刻体会脉象的变化。四诊技能应以熟练操作为根本，而如何运用自如，定当勤加练习，方可熟能生巧。

3.3 提升中医辨证思维能力——审思明辨 中医诊断的过程包括病情资料的采集、整理与分析、辨证方法的选用和得出病证等环节。除了将各种诊法综合运用以全面收集病情资料外，还必须在四诊的同时，对获得的资料进行分析思考。中医辨证是主观思维对客观存在的病证本质的认识，不仅是抽象思维，同时还存在着形象思维、灵感思维等。教学中，应在所有辨证方法讲授完毕后，让学生针对同病案运用不同的辨证方法进行辨证，以活跃学生思维并且提高其辨证的准确度。对于辨证能力的提高，临床实践是最有效的方法，卓越医生的培养模式用时较普通学生短，所以允许他们提早接触临床。只有多临床，才能提高辨证思维能力，做到审思明辨。

3.4 投入标准化病人的应用——模拟临床 标准化病人，简称SP，是指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的病人或正常人。经过训练，他们能准确模拟出各种疾病患者的神态动作，并且能表达出相关疾病的症状。通过模拟不同的场景，可使学生熟练应对临床上的多种情况，使学生尽可能提前接触患者，以提高他们四诊技能水平及医患沟通能力。这种方式有利于学生在课堂教学中主体地位的转变，学生积极参与，与教师和“病人”互动，由被动听课转化为主动获取知识，使医学生充分感受到理论与实践结合的效应[4]。标准化病人为医学生的成长做出了不可忽视的贡献，标准化病人是我国当前卓越医生培养中计划的一个重要载体。?我们应推动标准化病人的运用，使标准化病人更加专业，能更好的服务于医学教育，使中医诊断学教学水平及学生四诊技能得到提升。

“卓越医生培养计划”是一项长期的艰巨任务，教学改革是一个不变的主题[5]。我们需要不懈的努力、积极的探索，不断的研究来改革和创新，促使医学教育更好地服务于临床。克服一切困难，勇于创新，借鉴有益经验，充实自己。对于中医卓越医生的培养，我们任重而道远。

[1]梁丽娜.卓越医师培养模式下临床技能培训的思考和建议[J].继续医学教育，2017，31(1)：29-30.

[2]桂庆军，游咏，尹凯，等.临床技能教学模式在医学人才培养中的应用探讨[J].西北医学教育.2013，21(3):460-461，468.

[3]卢书明，马亮亮，李艳霞，等.案例教学联合模拟教学法在消化内科临床教学实践中的应用[J].医学理论与实践.2015，28(23):3299-3301.

[4]袁肇凯，黄献平，简维雄.关于中医诊断学“标准化病人教学”的若干思考[J].湖南中医药大学学报，2013，33（7）：100-103.

[5]闫云辉，倪天军，刘林霞，等.基于卓越医生培养的基础医学教学改革探索[J].基础医学教育，2016，18（10）：803-805.