急性心肌梗死合并左心室附壁血栓的研究进展

晁鹏 综述 任澎 审校

(1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830054； 2.新疆维吾尔自治区人民医院心内科，新疆 乌鲁木齐 830001)

并发左心室附壁血栓(left ventricular thrombus,LVT)的常见疾病有急性心肌梗死(AMI)、扩张型心肌病、心脏瓣膜病、心肌致密化不全[1]、其他影响左心室功能的心脏病，以及非心血管疾病，如抗心磷脂抗体综合征等。众所周知,LVT被认为是心肌梗死后最常见的并发症之一，心肌梗死也是LVT最常见的病因，LVT增加了心肌梗死后脑栓塞和外周动脉血栓的危险性，从而大大地提高了急性心肌梗死的病死率。已经成为危及患者生命最常见的疾病之一。

出现血管介入治疗之前，随着心肌梗死发病率的逐年提高，LVT的发病率也随之不断提高，一度占据心肌梗死患者的20%～60%[2-4]，尤其是在前壁心肌梗死，LVT的发生率更高[5]，近年来，随着经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)的兴起，以及各种药物治疗(如抗血小板聚集、抗动脉硬化)的日渐完善，LVT的发病率渐渐降低[6]，甚至有学者认为，在PCI的时代里，LVT已经不能成为心肌梗死后常见的并发症，更不需要继续预防性抗凝治疗[7]，但由于近年来，心肌梗死后LVT的流行病学调查结果不一，2016年Austin等就LVT是否能够成为心肌梗死后常见的并发症这一问题进行了荟萃分析，结果表明，LVT依然是心肌梗死后常见的并发症之一,其病死率及致残率仍居高不下[8]。多项研究表明，左心室血栓的结局包括：血栓自溶、机化、钙化、心源性血栓脱落。其中心源性血栓脱落最为凶险，来自左心室的栓子，沿着动脉血流的运行方向，运往各个靶器官，以脑、脾脏、肾脏、四肢的血管常见。其中脑栓塞的预后往往不佳，常常会有各种各样的后遗症，血栓脱落至下肢，可造成下肢缺血、坏疽，最终截肢，然而心肌梗死合并LVT形成心源性栓塞的比例并不低，有研究表明，AMI合并LVT的栓塞率为20%左右[9]，需引起临床警戒。综上所述：心肌梗死后附壁血栓依然是威胁人民健康的重大问题，也是临床医生迫切需要预防及解决的问题之一。故现对心肌梗死后LVT形成的研究进展做一综述。

1 心肌梗死后LVT形成的机制

LVT一般形成在左心室心尖部，形成机制十分复杂，机制目前尚不清楚，多项研究表明：LVT的形成与心肌损伤、血流动力学障碍和全身高凝状态有关。

Stokman等[10]认为心肌梗死后的心肌损伤会激活大量的纤维蛋白、红细胞及血小板黏附至暴露的胶原上，从而导致血液迅速地凝固，这种现象发生在左心室前壁居多，故LVT往往发生在左心室前壁上，也有人认为心肌梗死后心室内形成自由的涡环血流，在心尖处形成旋转式血流，这就容易使血流淤滞在心室或心尖处[11]，有人猜测，二尖瓣反流，尤其是重度的二尖瓣反流，可在一定程度上降低这种涡环血流及旋转式血流，那么二尖瓣反流就可以成为左心室血栓形成的保护因素。Ascion等[12]对757例AMI患者的前瞻性研究发现，与左室射血分数严重降低的肥厚型心肌病不同，左心室功能相对较好的AMI伴中度至重度二尖瓣反流对LVT并无保护作用，反而可能会增加LVT的发生。Tilling 等[13]认为LVT的形成与蛋白C及蛋白S的缺乏，导致凝血功能障碍有关。Okuyan 等[14]证实LVT的形成与某些非心血管病因素有关，如抗心磷脂抗体的IgG及IgM。

2 LVT形成的发病率

在过去的30年，随着再灌注治疗技术的发展，溶栓及PCI已逐渐普及，心肌梗死后LVT的发病率已逐渐降低，究其原因可能与进行再灌注治疗后的梗死面积相对于不进行再灌注治疗的面积有大幅度的缩小有关[6]，在没有再灌注治疗之前，心肌梗死后附壁血栓的发病率为20%～60%[2-4]，PCI时代的数据受各方面条件的限制，目前为止没有一个准确的定论，有研究表明，在PCI时代，心肌梗死后LVT形成的发病率降至8%[15]，然而心肌梗死后附壁血栓的真实发病率可能会高于上述研究的结果，发病率的研究可能会受到诊断方法敏感度及特异度的影响，随着现代诊断方法的日益更新，心脏磁共振成像技术已经逐步推广，其诊断心肌梗死后LVT方面较传统的经胸超声心动图有明显的优势，敏感性及特异性均高于超声心动图，在一项研究中，共纳入201例AMI患者，其中199例患者接受再灌注治疗，且都接受心脏磁共振成像延迟显像检查，其LVT的发病率约为8%[16]，此项研究纳入样本量过少，无法预测人群中真实发病率，但是可以提示既往研究低估了目前LVT形成的发病率，况且这些研究中排除了很多LVT形成的高危患者[如严重的心力衰竭、收缩压<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)的患者]，所以作者有理由相信，LVT的发病率远远高于目前研究所报道的数据。

3 LVT的诊断

心肌梗死后LVT的病死率高，且往往发生在心肌梗死48 h之内[17]，起病隐匿，无特异性症状，早期识别、早期诊断就显得很关键。临床上最为广泛及古老的无创诊断方法为超声心动图，LVT在超声心动图上通常表现为高密度低回声的扁平附壁或团块等形态，在血栓形成或消退的不稳定时期也可表现为云雾状团块影，血栓或钙化时回声可不均匀[18]。超声心动图具有简便、无创、经济等特点，广泛被临床所接受，但出现假阳性结果，且灵敏度较低[19]，使其不能成为金标准。同时超声心动图在慢性肺源性心脏病及肥胖患者中很难区别血栓和正常的小梁结构，这就极大地限制了超声心动图对LVT的诊断。

与超声心动图相比，心脏磁共振成像已成为诊断LVT的新型手段，其敏感度及特异度均高于传统的超声心动图[20]，甚至可以检测出更小的血栓，这其中心脏延迟增强磁共振成像(运用钆对比剂)则更是诊断LVT的佼佼者，2016年Weinsaft等[16]分别对心肌梗死后7～30 d的201例患者进行超声心动图、磁共振电影成像技术，以及延迟增强磁共振成像检查，结果显示心脏延迟增强磁共振成像可以成为诊断LVT的金标准，其敏感度及特异度均明显高于其他两种检查手段；但是由于其费用的昂贵以及技术层面的问题，并未在临床上得到广泛的运用[21]。

近年来，出现一种检查心脏内的胸腔镜技术，可以更直观清楚地检测心室内血栓，并且可以观测血栓的形态。2011年一项大型临床研究发现其内镜技术的检出率，明显高于超声心动图、左心室造影及心脏磁共振技术,并且此项技术能够通过观察血栓的颜色，来鉴别血栓的病程，为疾病的治疗及预防提供更加直观的依据[22]，但是其检查的有创性，要求医生有较高的心导管技术，且在导管碰到血栓时，容易碰碎血栓，使静止的血栓转变成为活动的血栓，从而使血栓脱落的风险增加，由于这些因素的存在限制了其广泛的应用，在临床上较少能够看见这项技术的开展。

4 早期预防栓塞事件的发生

对于大面积急性透壁性心肌梗死，发生LVT的风险极高，早期预防是防止LVT后系统栓塞尤其是脑栓塞的重要手段，虽然LVT对患者的危害诸多，但目前现有的指南只能在一定程度上指导临床工作，其可信度尚存争议，仍需要大规模的多中心随机试验去证实，对于系统栓塞目前治疗方法的提出仅局限于少量的回顾性病例分析，他们提出目前的治疗方法包括：手术清除血栓、使用抗血小板聚集药物、使用阿加曲班等新型抗凝药物、使用大剂量低分子肝素等[23-25]，有专家指出心肌梗死后早期及持续地使用低分子肝素48 h以上，可有效地预防LVT的形成，但Heik等[26]认为，大剂量低分子肝素可使血栓溶解，但在溶解的过程中会增加血栓脱落造成其他系统栓塞的危险，故有人提出静脉注射抗凝药物是否能够减少血栓脱落的风险，目前仍无大规模的随机对照实验证实静脉使用抗凝药物与皮下注射低分子肝素在预防血栓脱落方面的优劣。

在使用抗凝药物的过程中，出血是不可忽略的一个重要的并发症，随着抗血小板聚集药物的日益完善，有专家指出是否能用双重抗血小板聚集代替抗凝药物治疗及预防LVT，这样可大幅度地降低出血的风险。2012年美国ACCP/AHA抗血栓治疗和预防血栓形成指南中作者通过收集间接证据比较了患者在急性心肌梗死后运用双重抗血小板聚集药物与运用双重抗血小板聚集药物加抗凝药物的优劣，结果显示在病死率方面两者并无差别，但是双重抗血小板聚集药物加抗凝药物组可明显降低致死性心肌梗死的发生率同时可降低脑栓塞的风险，同时出血的风险也会大大的增加，尤其是颅外器官的出血风险会提高数倍，故2012年指南建议：AMI患者在未行冠状动脉支架植入术或溶栓等血流再通治疗的情况下(形成LVT的风险极大)需使用双重抗血小板聚集治疗并加用华法林或低分子肝素抗凝治疗[27]。

2009年 Niedeggen等[28]指出阿加曲班，一种凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性位点结合抑制凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和XⅢ的活化，蛋白酶C的活化，及血小板聚集发挥其抗凝血作用的新型抗凝药物，溶解LVT的效果可能会更好，可以溶解83%的LVT，同时也减少血栓脱落的可能性，并且这种药物不需要根据年龄、性别及肾功能情况调整剂量，也就是说即使是肾功能衰竭的患者也能较为安全地使用阿加曲班，这也许为低分子肝素提供了替代品，但还没有大规模的临床试验证实其在溶解LVT方面的疗效和安全性，故还未在临床上大规模使用，这也为未来的研究提供了方向。

外科手术清除血栓也许是最为直接的方法之一。2013年Dechant 等成功为2例患有心肌炎后LVT的儿童行血栓切除术，2016年Suzuki等[29]成功地切除了抗心磷脂抗体综合征患者的LVT，手术的效果是明确的[30]，现在临床上大多在心肌梗死后3个月在相关手术基础上同时行血栓清除术或血栓抽吸来彻底清除心室血栓。手术治疗的前提条件是血栓突出于心室腔或者是未稳定可流动的状态；但该技术只停留在极少数的病例报道，临床研究领域仍十分局限，外科手术虽然能较为彻底地清除LVT，但对患者的远期预后并没有统计学意义上显著的改善[31]，也有专家学者提出早期PCI治疗、药物溶栓治疗以及冠状动脉旁路移植术可以明显减少LVT的形成，但目前文献报道结果并不一致，仍存在疑问[4,32]。

5 指南建议

2012年美国ACCP/AHA抗血栓治疗和预防血栓形成指南中建议[27]：对于心肌梗死后未行支架植入术者合并LVT形成或存在高危因素者(左室射血分数<40%、左心室壁运动障碍)建议：前3个月在一种或一种以上抗血小板聚集治疗的基础上加用小剂量阿司匹林(75～100 mg/d)和华法林(需检测INR值维持在2.0～3.0之间)(ⅠB类推荐等级)，之后停用华法林，继续使用双重抗血小板聚集药物至少12个月，12个月之后使用单种抗血小板聚集药物即可。对于心肌梗死后行金属裸支架植入术者合并LVT形成或存在高危因素者(左室射血分数<40%、左心室壁运动障碍)建议：华法林(INR 2.0～3.0)、小剂量阿司匹林(75～100 mg/d)、氯吡格雷(75 mg/d)三种药物同时使用1个月，第2个月使用一种抗血小板聚集药物加华法林，之后停用华法林，使用双重抗血小板聚集药物至少12个月，12个月之后单种抗血小板聚集药物即可。2013年美国ACCF/AHA对于急性ST段抬高型心肌梗死的处理指南中也提到同样的建议[33-34]。2014年美国AHA/ASA指南指出：AMI合并LVT形成的患者血栓脱落造成的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者需口服抗凝药物至少3个月[35]。

目前的指南都缺乏大规模的临床随机对照研究去证实，推荐等级也较低，故临床工作有一定的指导作用，但仍需试验去证实。

6 展望

尽管LVT具有病死率高、致残率高、疾病凶险等特点，但由于研究需要长期随访，其发生率存在争议，虽然有大规模的临床循证研究证实LVT的发生率，但是忽略了LVT再形成这一关键因素，且随访时间短[8]，研究结果的可信性有待评价。有研究证实对于心肌梗死后LVT的早期识别及预防可以明显减少心源性栓塞的发生[36]，然而目前为止并没有详细的报道LVT形成的危险因素，使临床工作中LVT得不到有效的预防，因此明确LVT的病因及危险因素显得至关重要。目前临床上诊断LVT的方法丰富且日益完善，加之前人对LVT危险因素及保护因素的探索成果，在AMI发病初期加强对LVT的早期诊断及预防栓塞的意识至关重要，而如何选择最合适有效治疗LVT的方案尚需要大规模多中心前瞻性的临床随机对照试验来指导。

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