从“形精气味”谈挽精逐浊法治疗糖尿病肾病

赵雯雯

（成都中医药大学临床医学院，四川成都610075）指导：岳仁宋

糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，是1型糖尿病的主要死因，在2型糖尿病中其严重性仅次于心脑血管疾病。其早中期症状多不明显，晚期肾功能进行性下降，失代偿期可见纳差乏力、水肿、大量蛋白尿，甚至出现神识不清、恶心呕吐、二便不通、心悸喘促等多系统损害。古代文献中虽未见糖尿病肾病之名，但其记载却散见于“消渴”“水肿”“尿浊”“虚劳”等疾病中。

“形不足者温之以气，精不足者补之以味”是《内经》针对虚损疾病提出的治疗原则，早在《金匮要略·血痹虚劳脉证病治第六》中就提到五脏虚损病因证治之法，言虚损应该重视脾肾，盖肾为先天之本，是真阴真阳所寄之处；脾胃为后天之本，气血营卫生化之源。当虚劳病发展到一定阶段，往往以脾肾症候表现较为明显，故仲景以甘温扶阳为重，创黄芪建中汤、八味肾气丸一类，实乃对“形不足者温之以气”的深入理解。导师岳仁宋教授创“挽精逐浊法”论治代谢相关性疾病理论[1-2]，提出糖尿病肾病的治疗应以“挽精逐浊”为法，且宜“阴阳平调固本”，并从“精不足者补之以味”出发，拟参芪地黄汤加减治疗糖尿病肾病，兹探讨如下。

1 糖尿病肾病之病机

1.1 “精不足”乃糖尿病肾病发病之根 导师岳仁宋教授根据长期临床经验提出消渴病根本病机为“脾弱胃强”，认为禀赋不足、饮食不节、劳欲太过、情志失调等诸多病因导致脾虚失运，“脾弱”则气血生化乏源，升清降浊功能失常，导致精微难成且失于布散；郁积于脾胃之精微在阳明气盛之地化热伤阴形成“胃强”而消耗人之津液（津伤），久病火热之性更煎灼真阴（精伤）[3]。《素问·金匮真言论》云“夫精者身之本也”。精是构成人体和维持人体生命活动的物质基础，糖尿病肾病发生于消渴病后期，其病机的发生发展常始于微而成于著，疾病日久先后天之本皆已受累，致“糖毒”久羁阴分，深入五脏六腑、骨髓经隧，终致脾肾之精不足[4]。肾精妄泄、肾气固摄无权导致水谷精微下注形成蛋白尿；病久阴损及阳失于温煦，故小便清长、夜尿频多；水液不能布散四旁，故见双下肢水肿；百骸脏腑失于濡润温养故倦怠怕冷。因此糖尿病肾病以“精不足”为病机之本。

1.2 从“精不足”发展至“形不足” “形”是人体的一切有形之体，包括脏腑、经络、气血等。刘晓玲等[5]对“形不足”的解释主要有两种观点：即外在形体瘦弱不足之“形体不足”和卫阳、阳气衰微的“形气不充”。肾中所藏精气由先天父母之精相合而成，同时依赖于后天水谷精微的充养，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。今脾运失常，丧失“脾主肌肉”的生理功能，肾精不足、肾无所藏，从而形成“形体不足”的外在征象；肾阳为一身元阳之本，随着病程进一步发展导致病情由阴及阳，进而容易表现出脾肾阳虚、气衰血弱之证，终致怕风、易感冒、倦怠乏力、纳差少食、动则气喘、精神萎靡等“形气不充”之征象。

1.3 从“精不足”发展至“神不足” 经云“生之来，谓之精，两精相搏谓之神”，《类证治裁》亦指出“肾之精华上升于脑，精能生气，气能生神，神定气清”，肾精生髓充脑而成为神志活动产生的基础。精气神三位一体，统摄一切生命活动，精气足才能使神的活动健全。若脾肾受损、肾精难充，元阴不足不能濡润滋养五脏，元气衰而五脏阳气皆弱，则导致“神不足”。神以形为物质基础，在症状上可见精不充形而出现形体消瘦、面黄肌弱等表现，同时常因精不足影响五脏而出现神不守舍，或魂魄不藏，或意志不收等诸如害怕恐惧、失眠多梦、记忆力减退的临床表现。

1.4 由精易浊——基于“精不足”衍生的他证 正所谓“非其位则邪”，脾失健运、肾失封藏，脏腑之精离经变浊，精微物质无以运化、蒸腾、固密，反成致病之邪阻于脉络、郁于体内而形成痰热、湿浊、瘀血等，或疏泄太过，精微物质外漏，而形成高血脂、高尿酸、糖尿、蛋白尿等，据此导师提出“离经之精便是浊”理论。精微不足、浊邪胶着难祛，致气机紊乱、清浊难分、变证丛生，免疫功能降低使病情稍有不慎则易反复，终致水肿、癃闭、关格等。

2 挽精逐浊法治疗糖尿病肾病

2.1 逐本溯源究其意——“气”与“味” “形不足者温之以气，精不足者补之以味”是《内经》针对虚损疾病提出的治疗原则。结合原文上下文意，可知其中“气”与“味”当指气药与味药，《中医名词术语选释》也提到“形不足指中焦虚弱而产生形体虚弱。须用温气药补养中气，则脾能健运，营养增加，使肌肤形体逐渐丰满；精不足，指人体的精髓亏虚，应补之以厚味，使精髓逐渐充实。厚味，指富于营养的动植物食品，也指厚味的药物，如熟地、肉苁蓉、鹿角胶等药”，其中指出对于气虚阳虚者当以气药温之，对于阴血虚精液亏者当以味药补之，据此，导师临床多应用“味厚气薄”之参芪地黄汤（人参、黄芪、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、蝉蜕、土茯苓、萆薢、车前子、黄精、桑椹、枸杞等）加减用药，以“挽精逐浊”为治疗原则，阴阳平调、固益脾肾，治疗糖尿病肾病。

2.2 挽以留精——“精不足者补之以味” “精气夺则虚”，宜“补之以味”。《素问·生气通天论》提到：“阴之所生，本在五味”，今脾虚精微失去统摄，肾失封藏、精微失漏，应始终抓住脾肾虚损之本质，治以补益脾肾、填精补髓。“精伤”绝非“津伤”，故应选取添精补髓之法挽以留精，临床上选用酸甘咸之“味药”以滋养阴血、添精补髓治疗阴精不足。可与淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、锁阳、杜仲等味咸质滋、补而不燥之品联用。“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，必不相应”，故临床多使用富含蛋白质的地龙、僵蚕、蝉蜕等虫类药及鹿茸、龟胶、阿胶等血肉有情之品，以添补绝对或相对不足的营养物质。另外也可以通过食疗的方法滋养阴精，采用清补滋养法，选择性质平和或偏凉的食物，如龟、鳖、芝麻、蜂蜜、黑木耳等甘凉咸寒的清淡食物，以滋养阴精、生津养血[6]。

2.3 挽以取用——“形不足者温之以气” 通过选用温热气厚、益气助阳之“气药”，使全身脏腑的阳气得到充养继而形体充实。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》指出“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”，通过增强人体的气化功能，使郁于经隧中的精微物质重新被人体挽取利用，从而实现挽以取用之意。譬如人参、黄芪健脾助运、益气通阳，使中焦脾胃之气、下焦肾之元气振奋而表寒外散，寒饮内蠲。

2.4 挽以防脱 此法多被称为蛋白尿之“正治法”。盖“滑者涩之”，使过多的精微物质不至于大量从小便或其他渠道脱失。《医学衷中参西录》中提到“山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉”，《沈氏尊生书·要药分剂》云：“涩可去脱，牡蛎、龙骨之属是也”。故可用龙牡、山萸肉等温肾固精之品收敛固摄以达挽以防脱之功。

2.5 逐浊祛浊 《素问·五运行大论》曰：“五气更立，各有所先，非其位则邪，当其位则正”，精失封藏变为浊邪、离经之精失其常道转变为痰浊瘀血等停滞于脏腑经脉，当根据病理产物不同予以治水、治气、治血、治痰之法，实现“邪去则正安”。临床多用土茯苓除湿解毒、萆薢分清别浊、泽泻利湿逐浊等。

3 参芪地黄汤的加减应用

参芪地黄汤出自清代沈金鳌《沈氏尊生书·卷三·杂病源流犀烛·大肠病源流》，马莳谓“味不可以无气，气不可以无味”，故导师原方基础上增加味厚气薄之品，归经方面以肝、脾、肾为主，以益气养阴之“味药”为主，补中兼泻。盖味为阴，有质而降，且味厚者多润；稍以“气药”以达到气薄避“壮火散气”之失，且徐徐然蒸腾气化，使得药之厚味周身流转，滋养脏腑，化生为精，以达阴平阳秘之期。方中用黄芪补气托毒，敛疮生肌；人参甘温益气补虚、健脾助运以增黄芪之力；以黄精、桑椹、枸杞子替代熟地增强补养阴精之效，从而达到滋阴补肾、填精益髓的目的；山药健脾滋肾，亦能固精；山茱萸补养肝肾，并能涩精；牡丹皮清泄相火，并制山茱萸之温涩；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运。在此基础上，根据患者的具体表现可适当配伍健脾、养肝、疏肝、活血、化痰之品等。

4 讨论

尽管参芪地黄汤中气药味药皆有使用，但是针对糖尿病肾病还是应以味药为主，因为精不足是产生形不足，乃至神不足的根本原因，导师强调糖尿病根本病机在于“脾弱胃强”。无论是饮食失节，抑或情志失常，终会导致消渴病早期一派火热炽盛之象，胃强则耗伤阴精太过，脾弱则后天之精生成不足，病久“饮一溲一，饮一溲二，则燥火劫其真阴。操立尽之术而势成熇熇矣”。糖尿病肾病精损严重，而参芪地黄汤中大量味厚之品辅以气薄之品实乃以偏纠偏，达到“阴阳平调”以固本。

正如高士宗强调“阴精不足而虚弱者，当以阴分之味药补之，阴味为能内滋也”。我们未应用补血养血之品的原因在于此时疾病已然发展深重，不但存在血的不足，还有津液、气的亏耗，必须从源头入手，补益先天之精与后天之精，只有在精充足的情况下，精化气而气血津液得充。故临床上以选用添精增髓之“味药”为主。