复发性口腔溃疡的发病特征及其微生态干预疗效

时小红，文乾钧，彭茜茜，王永武，杨云生

复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer，ROU)是一种以口腔黏膜炎性反应或增生为病理特征的口腔疾病，属于中医学“口疮、口疡”范畴。目前ROU发病机制不明，复发率高，无明确治疗方法，严重影响着患者的生活质量和身心健康[1]。据报道，ROU临床患病率约20%，特定人群则达到60%[2]。近年来，溃疡愈合质量逐渐成为评价ROU治疗效果的重要指标。本课题组相关人员前期以粪便类粗提物及粪便中药为基础进行了临床观察及古代文献搜集整理工作[3-5]，发现粪便类中药在改善溃疡类疾病患者临床症状、提高再生黏膜成熟度、改善愈合质量、降低复发率等方面显示出特有的优势及较好的临床疗效。本文就微生态与ROU发病的关系及相关机制等方面的国内外进展进行综述。

1 发病特征

现代医学认为，ROU发病与细胞免疫、体液免疫和自身免疫等免疫因素，环境因素，变态反应，遗传因素，体内铜锌比例失调，内分泌功能紊乱，铁缺乏，微循环障碍，自主神经功能紊乱，系统性疾病等多种因素有关[6]。菌群紊乱诱发ROU的病理相关机制已成为近5年来新的研究方向。

1.1 舌苔菌群及环境 舌苔作为口腔的一部分，常用于监测口腔健康和疾病的发生发展，其表面的微生态也逐渐引起研究者的关注[7]。舌背黏膜良好的微氧环境为微生物的定植、生长和繁殖提供了适宜场所。舌背黏膜聚集了大量细菌，舌背上平均每个细胞可以附着100个细菌，远远高于口腔其他部位细菌的分布数量，使得舌背形成了一个相对完整而独立的微生态系统。推测苔体生态位中的菌群、定植菌等在ROU中的致病性可能成为ROU潜在的诊断标志物。

已有研究开始关注口腔中舌苔菌群变化与疾病的关联，尤其是苔色与菌群定植的关系。例如，在一些研究舌苔与糜烂性胃炎的试验中发现，芽孢杆菌可作为黄苔的潜在诊断标记，采用复方中药干预后，芽孢杆菌消失[8]。

有关ROU相关菌群及功能的研究指标呈现出主观、分散、非特异性等特征，尚不能全面、客观、真实地反映ROU菌群失衡的本质，但进一步深入研究已陆续开展。以往对口腔微生物群落结构的研究多采用细菌培养技术，但人类口腔中超过半数的细菌在现有条件下是不可培养的，现代系统分子生物学技术可使我们对以往不能培养的细菌有更深入的了解[9]。16S rRNA是细菌体内存在特有的rRNA，是原核微生物的标志性保守基因[10]。16S rRNA基因序列比对鉴定技术是一种建立在基因文库及生物信息学技术上的较为成熟的细菌快速鉴定方法，可对舌苔上细菌群落的变化进行定量分析及综合鉴定，被认为是最适于细菌系统发育和分类鉴定研究的指标[11]，可作为后续宏基因组学、代谢组学等组学研究的基础。

1.2 口腔微生物 人体与微生物、微生物与微生物之间存在能量流动、物质交换和基因传递。口腔菌群作为口腔的基本组成成分，在人类进化中与人体共生，在宿主的免疫动态平衡中起重要作用。口腔是胃肠道的起始部，其内的微生物群落是口腔的基本组成成分，包括细菌、真菌、古细菌、原生动物及病毒等，其中仅细菌就超过13门700种，是仅次于肠道的人体第二大微生物群落栖息地[12-13]。多样性减少以及相互生存/抑制的生态失衡等微生态菌群的改变即会引起口腔疾病。

随着ROU中医临床循证依据的积累，复方中药临床疗效的跟踪，微生物群落在ROU中的致病性逐渐成为研究热点[14-15]。Krajden等[16]早在1983年就首次从胃炎患者的牙菌斑中培养出幽门螺杆菌(Hp)，并推测口腔有可能是Hp在人体内除胃以外的重要聚集地。有学者认为，病毒感染可作为一种诱因参与到ROU发病，病毒受刺激后活化病毒抗原在上皮中表达，通过复制直接引发或造成局部免疫异常，导致ROU患者黏膜损害和溃疡形成[17-18]。调查发现，ROU患者口腔内的Hp与消化道内的Hp可以相互转移，ROU发生与Hp单一菌体的脂多糖、尿素酶及空泡毒素所产生的作用相关。有研究发现，ROU患者Hp的阳性率为44.5%，正常群体则为10.2%，其中ROU患有消化性溃疡的比例为24.9%，而无ROU的患者此比例则为4.2%，提示ROU发病与Hp感染、消化性溃疡等有一定关联[19]。

研究发现，革兰阴性球菌、链球菌和韦荣氏菌数量的变化与ROU的发生存在一定关系，并可影响溃疡恢复，患者唾液中的革兰阴性球菌会引发复发性口腔溃疡的发生，当菌群的数量产生一定变化后，数目的改变会直接影响口腔中的微生态平衡，这也是口腔溃疡反复发生的最主要原因之一[20]。

另有研究发现，在口腔病变状态下，一种被称为梭杆菌的口腔细菌可进入血液，通过表面蛋白分子定植病灶，精准地靶向病变部位，加速病情进展[21]。有学者发现，口腔存在Siphoviridae、Myoviridae、Podoviridae等大量噬菌体，是组成人体病毒群落的主要成分[22]。唾液、龈菌斑的病毒群都以噬菌体为主，后者对口腔细菌群的数量与功能进行着多方面的调控，是口腔微生态的重要调控与驱动力量，起着调节人体免疫、维持微生态平衡、调控代谢等作用。一项基于16S rRNA基因组测序技术的队列研究，收集不同时段健康成人口腔唾液进行病毒基因组检测，结果表明每个受试者都有一个独特而稳定的口腔病毒谱，可望用于相关疾病的诊断、治疗与疗效评价[23]。口腔病毒群失调也很可能是ROU重要的生物学基础与病理结果之一。

基于16S rRNA基因的分子生物学技术现已广泛应用于口腔微生物群落结构的研究中，经由此项技术鉴定发现了健康人口腔内与白介素8(IL-8)高水平释放相关的指示性细菌，这对于早期预测口腔疾病十分重要[24]。适时进行口腔疾病微生态干预的细菌疗法概念也应运而生，出现了利用益生菌对口腔细菌的影响来治疗口腔疾病的研究[25]。人体微生物可通过生物合成产生多种重要次级代谢产物等天然产物分子来发挥抗菌活性。如新近发现的牙龈卟啉单胞菌(Pg)，可在不影响肠道菌群的情况下诱导小鼠产生牙周炎，若使用失活的Pg处理小鼠，可使小鼠产生Pg特异性抗体，并在牙周炎引起的免疫及代谢失调中起保护作用[26]。

2 微生态干预疗效及机制

2.1 复方中药干预 ROU的微生态失调总的治疗以恢复菌群运动，达到平衡为原则。本课题组前期临床研究发现，粪便类中药及其微生态提取物对难治和初治溃疡性ROU等疗效显著。

目前认为，复方中药对于微生态菌群的干预可能通过改变菌群的组成，改善菌群失调等来实现。菌群可能将草药中的化学成分转化为有不同生物活性/毒性及不同生物利用度的代谢产物，也可能介导草药不同成分之间的相互作用从而产生疗效[27]。为了解决药草残留引起的环境污染和中药残留的巨大浪费，有研究者选择植物乳杆菌(HM218749)，对健胃消食片的药草残留进行再利用；建立Hp感染小鼠模型，评价其抗Hp的作用；利用尿素酶活性试验、组织学成像、酶联免疫吸附试验(ELISA)和变性凝胶梯度电泳(DGGE)，对药渣发酵的Hp活性进行研究[28]，结果表明，该药草残留发酵上清液能有效抑制尿素酶活性，减缓胃区细胞浸润，显著降低治疗组白介素-6 (IL-6)、IL-8、TNF-α的生成。此外，DGGE的结果表明，在受感染的模型中，草本残留物发酵上清液对正常情况下的微生物菌群的恢复是有益的，因此，发现益生菌具有很好的开发药草残留的潜力，在治疗Hp感染方面有很大的潜力。有利于感染了Hp细菌的动物模型菌群恢复正常。这为ROU患者口腔内Hp的鉴定与检出后的后续治疗提供了新方向。2015年Xu等[29]采用葛根芩连汤治疗糖尿病患者，并对治疗前后患者粪便样品进行DNA高通量测序和生物信息学分析，发现药物的疗效与菌群结构的变化密切相关，这为解释中药复方的临床效果提供了一条新的证据链。该研究发现，中药复方处理组的菌群结构距离开始治疗前越远，临床疗效越好，而在后8周末出现变化，但临床症状持续改善，即菌群结构显著变化在先，临床症状显著改善在后，提示菌群的变化可能是症状改善的原因之一。这项研究还确认了与症状改善呈正负相关的细菌种类，如Faecalibacterium prausnitzii等有益菌明显升高，且具有药物剂量依赖性，或可成为可用的益生菌。

很多中药的成分及其配伍特征比较复杂，然而在进行药代研究过程中却发现这些成分在血液中的含量非常少甚至检测不到。中药的作用靶点有可能是肠道菌群通过多药配伍组合促进肠道微生态等共生菌从病理状态向生理状态切换，对宿主免疫系统稳态进行调节，以提高宿主的防御力，从而表现出良好的慢病治疗效果[30-31]。

2.2 心理干预 一项调查问卷结果显示，ROU患者存在一定的心理异常症状，还具有外向性格倾向及典型焦虑、紧张、易怒等情绪不稳定的人格特点[32]，提示精神心理因素在ROU的发生及复发中占有重要地位，维持良好的情绪、促进和改善患者的心理健康状况可有效提高ROU疗效。大量研究证据指出，肠道菌群通过神经内分泌和自主神经实现脑和肠之间的信号传递(即脑-肠互动)，进而影响宿主的行为或情绪，机制可能与消化道菌群失调产生的内毒素诱发的炎症反应有关，也是粪便类中药治疗ROU机制之一[33-34]。

2.3 健康人体微生态移植物干预 本课题组相关人员采集溃疡性结肠炎患者当日新鲜粪便的粪微生态粗提物，经胃肠镜于6h内灌入肠道，实施粪微生态移植治疗，通过恢复或重建患者消化道菌群正常结构来治疗肠道菌群紊乱的相关性疾病，评估粪微生态移植治疗溃疡性病变的初步疗效和安全性[3-5]。肠镜提示粪微生态可使病变黏膜愈合，对初治和难治性溃疡均有较好的疗效和安全性。

2.4 针灸调节作用 研究已经证明，针灸通过作用于不同穴位可改善菌群的多样性及有益菌群的含量[35]，具有抑菌作用[36]，对人体的生理、生化、内分泌、免疫等有多种调节作用，可正向影响微生物的生存环境，改善定植条件，保护和促进原籍菌的定植和繁殖，增强定植抗力，抑制和排斥外籍菌和环境菌的侵入和定植，克服微生态失调，最终结果表现为抗菌、抗感染的临床效应，但机制尚不明确。

2.5 饮食干预 约97.5%的ROU会产生食物不耐受，具有食物不耐受特异性IgG抗体介导产生的迟发型变态反应[37]。罗艳燕等[38]抽取60例ROU患者为对象，取同期体检健康者60例作为对照组，研究饮食控制在ROU中的价值。结果表明，观察组中食物不耐受特异性IgG抗体检测为阳性者58例(96.67%)，对照组中阳性者36例(60%)。对相应不耐受食物采取3个月的控制措施后，口腔溃疡控制有效缓解者45例，占75%。Zhao等[39]将糖尿病患者分为常规治疗对照组(U组)和利用多种膳食纤维组合的高膳食纤维组(W组)，W组采用含有复杂组分的3种不同膳食纤维组合干预。结果发现，两组糖化血红蛋白在起初均明显下降，28d后W组下降更显著，此外W组血糖指标、体重、血脂改善也更好。此项研究为通过膳食纤维改善菌群结构来改善疾病提供了有力证据，为临床ROU患者靶向的精准营养和个性化营养的目标提供了可能。

综上所述，中国古代的医药学家对ROU进行了持续不断的研究，积累了广泛而丰富的经验，是中国传统医药学极其宝贵的财富，应用粪便微生态类相关中药辨治ROU是中医诊疗特色之一。口腔尤其是舌苔微生态学为ROU发病机制的研究以及中医药的应用带来了新的契机，口腔微生态的相互作用机制也是目前处于前沿的研究热点，探索其在ROU中的治疗作用可拓展粪便类中药治疗的新概念，乃至新产品的研发。