孙伟正治疗内伤发热验案3则

雍彦礼 孙 凤

（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040）指导：孙伟正

内伤发热是由于脏腑功能失调，气血阴阳亏虚而引起的以发热为主要表现的一种病症，以低热为主，有时高热或自觉发热而体温并不升高。一般起病较缓，病程较长[1]。内伤发热的治疗以辨证论治为基础，辨证候之虚实，但内伤发热属虚者居多，临证时可针对病情补益气血阴阳，以促进脏腑功能及阴阳平衡的恢复，切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂，以致耗气伤阴或伤败脾胃。

孙伟正教授为全国老中医药专家学术经验继承指导老师，黑龙江省名中医，中医理论渊博，临床经验丰富，临床过程中辨证治疗内伤发热疗效显著。现将其治疗内伤发热验案3则介绍如下。

1 血虚发热案

徐某，女，62岁。2013年7月5日初诊。

反复发热4月余。症见：低热，面色无华，唇甲色淡，乏力，活动后心悸气短，头晕，关节疼痛，失眠多梦，饮食和二便尚可，舌质淡、苔白，脉细弱。中医诊断：内伤发热。辨证：血虚发热。治法：养血益气，佐清虚热。方用归脾汤加减。处方：

黄芪50g，党参15g，白术15g，当归15g，茯苓15g，远志15g，酸枣仁15g，龙眼肉15g，木香5g，炙甘草10g，阿胶15g，鸡血藤20g，白薇15g，地骨皮15g，银柴胡15g。

7剂。常法煎服。嘱患者注意生活调护，以防外邪乘虚而入。

7月12 日二诊：患者发热，最高体温为37.8℃，乏力、心悸气短、失眠多梦症状略有好转，饮食和二便尚可，舌质淡、苔白，脉细弱。继服上方7剂。

7月19日三诊：患者低热，乏力、心悸气短、失眠多梦症状缓解，饮食和二便可，舌质淡、苔白，脉细。上方去白薇、地骨皮和银柴胡。7剂。水煎服。

7月26 日四诊：患者无发热，无明显乏力和心悸气短，睡眠、饮食和二便可，舌质淡、苔薄，脉细。患者停服汤剂，予归脾丸，每日3次口服。嘱其每半月来诊，监测血常规。

按：孙伟正教授认为导致内伤发热的病因有虚实之分，实者有气滞、血瘀和湿郁之别；虚者有气虚、血虚、阴虚和阳虚之分；也有因虚致实及邪实伤正者，其临床表现既有正虚，又有邪实，而为正虚邪实、虚实夹杂的证候，亦属常见。其病机为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，其病位在五脏，可因病机不同，分别伴有气滞、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的表现。

本案为内伤发热之血虚发热，血虚发热为内伤发热中常见的一个证型。血虚发热出自李东垣《内外伤辨惑论》：“血虚发热，证像白虎，惟脉不长实为辨耳，误服白虎汤必死。此病得之饥困劳役。”发热是症状，血虚是内在机制，主要病机为营血亏虚，阴血衰则阳气偏胜（血本属阴），则见发热。

该患者为老年女性，病程日久，长期饮食失调，偏食，素食，且食量小，脾虚失于运化，气血化生无源，脏腑功能失调，日久导致血虚，营血亏虚，阴虚不足，阳气偏盛，故见发热。血虚五脏六腑、四肢百骸失养，则见面色无华，乏力，心悸气短，头晕和关节疼痛；心血不足，心失所养，心神不安，故见失眠多梦；舌质淡、苔白，脉细弱均为血虚不足之象。

《证治汇补·发热》指出：“血虚发热，一切吐衄便血，产后崩漏，血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血。”故用归脾汤以补气养血，佐清虚热，使血足阳平，则虚热自退。方中黄芪、党参、白术补气健脾；当归、龙眼肉养血补心；阿胶、鸡血藤补血和血；茯苓、远志、酸枣仁养心安神；木香理气醒脾，与补气养血药配伍，使之补不碍胃，补而不滞；白薇、地骨皮和银柴胡清退虚热；甘草益气补中，调和诸药。诸药共奏补气养血，清退虚热之效。患者初诊时在归脾汤加减的基础上合用清退虚热的白薇、地骨皮和银柴胡，热退之后则继续应用归脾汤以调理脾胃，促进血液的化生，并在随访时嘱患者坚持服用归脾丸以巩固疗效，经过适当的调理，疾病痊愈。

另在内伤发热的过程中要注意，由于病机的变化，证候间可以相互转化或兼夹出现。气为血之帅，血为气之母，血虚日久发热必兼气虚，而转化为气血两虚之发热，则应气血并治。

2 气虚发热案

牛某，女，45岁。2014年5月15日初诊。

间断性发热、乏力、头晕1年余，加重5天。症见：语声低微，面色潮红，乏力，头晕，心悸气短，活动后加重，形体消瘦，纳差，寐差，大便秘结，小便正常，舌质淡、苔薄，脉细弱。中医诊断：内伤发热。辨证：气虚发热。治法：益气健脾，甘温除热。方用补中益气汤加减。处方：

黄芪50g，党参15g，白术15g，甘草15g，陈皮15g，当归15g，茯苓15g，砂仁（后下）15g，酸枣仁15g，夜交藤15g，柴胡10g，升麻10g，防风5g。7剂。常法煎服。嘱患者防外感。

5月22 日二诊：患者体温略有下降，最高时为37.6℃，乏力头晕、心悸气短等症减轻，大便秘结，小便正常，舌质淡、苔薄，脉细弱。原方减酸枣仁、夜交藤，水煎服。

5月29 日三诊：患者无明显发热，乏力头晕、心悸气短症状缓解，睡眠、饮食和二便可，舌质淡、苔薄，脉细弱。效不更方，继服上方7剂，水煎服。

6月4 日四诊：患者无发热，余症大减。停服汤药，予补中益气丸，每日3次口服，连续服用1个月。患者治疗后发热、乏力、心悸气短等症状消失，半年内未复发。

按：孙教授指出调理阴阳，补虚泻实是本病的基本治疗原则。虚证者，补气血阴阳的不足以消其虚火；实证者，宜视肝郁、湿阻及瘀血之异，分别行气、化湿、活血，祛除病邪以清其实热；虚实夹杂者，则需分清主次，兼而顾之。

本案气虚发热为内伤发热中较为常见的一个证型。孙教授指出气虚发热的主要病机为气虚、虚火内生兼合脾胃气机升降失常，治疗上只有兼顾补气和调畅中焦气机才能达到治疗效果。

患者间断性发热1年余，实验室检查未见明显异常，虽多次应用抗生素，但效不显，反复发作。患者以发热为主证，劳累后加重，伴有乏力头晕、心悸气短等气虚不足之症，且平素易于感冒，综合四诊辨证为气虚发热。患者平素气虚体质，易感外邪，失于调理，病程日久，脾胃气衰渐重，中气下陷，阴火内生故发热；劳则耗气，故发热在劳累后加重；脾虚失于健运，气血化生不足，五脏六腑失养，故见乏力头晕，心悸气短；气虚卫表不固，则易于感冒；气虚推动无力，故见大便秘结；舌质淡、苔薄，脉细弱，均为气虚不足之证。治疗投以具有甘温除热和调畅气机作用的补中益气汤，即在补气药基础上，加用具有升提中气、调畅气机作用的升麻、柴胡，则脾胃升清降浊功能正常，气机通畅，虚热自退，并随症加减，疗效显著。方中黄芪、防风补中益气、升阳固表；党参、甘草、白术、砂仁、茯苓健脾补气；当归养血活血，与党参、黄芪配伍能补气和营；升麻可引胃气上腾复其本位，柴胡可引少阳之气上升，二者既可升举清阳，又能透泄热邪；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞；砂仁行气温中，北方人用量可大；酸枣仁、夜交藤养心安神。诸药合用，共奏健脾胃、升清阳、补元气、除烦热之功效。

甘温除热法是李东垣在《脾胃论》中明确提出来的，并创立补中益气汤治疗。方中黄芪、人参、白术补气健脾，当归养血和血，陈皮理气和胃、补而不滞，升麻、柴胡升清举陷，甘草调药和中。孙教授指出在临证过程中慎用发散及苦寒泻热的药物，因发散易耗气伤津，苦寒则易损伤中阳，亦可化燥伤阴，均可致病情加重。对于内伤发热的患者，实证可适当清热，虚证可选用清虚热之品。内伤发热虽有虚实之分，但以虚证居多，临床上切不可一见发热即用辛散解表或苦寒攻下，以免耗液伤津，或苦寒伤及脾胃，或化燥伤阴。

对于气虚发热者应注意证候间的相互转化及兼夹。气虚及阴，阴虚及气，日久可见气阴两虚之证；气虚及阳，阳气衰弱，日久可转化为阳虚发热；阴阳互根互用，阴损及阳，阳损及阴，则可转化为阴阳两虚之重证。尽管气虚发热可以出现多种兼证，但本质是由气虚所导致的，因此在治疗过程中仍以补中益气汤为主要方药，以期恢复脾胃的升清降浊之功，使之气机通畅，并辨证配伍其他方药，达到标本兼治的目的。

3 瘀血发热案

王某，女，44岁。2014年10月20日初诊。

间断性发热2月余。症见：面色晦暗，形体适中，语声正常，低热，乏力，口渴不欲饮，时有小腹部疼痛，纳差，月经先期，量多，睡眠和二便尚可，舌质紫暗、苔白，脉细涩。中医诊断：内伤发热。辨证：瘀血发热。治法：活血化瘀、凉血清热、益气养血。方用血府逐瘀汤加减。处方：

当归20g，生地15g，熟地15g，鸡血藤20g，川芎15g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，柴胡15g，枳壳15g，桔梗15g，牛膝15g，甘草15g，黄芪20g，党参15g，茯苓15g，白术15g，白薇15g，丹皮15g，栀子15g。7剂。常法煎服。嘱患者须注意调节情志并保暖避风，防止感受外邪。

10月27日二诊：患者无发热，小腹疼痛症状好转，仍觉乏力、纳差，口干渴症状稍轻，舌质紫暗、苔白，脉细涩。继服上方7剂，水煎服。

11月3日三诊：患者无发热，无小腹疼痛和口渴，乏力、纳差症状缓解，饮食和二便可，舌质暗、苔白，脉细。上方去白薇、丹皮、栀子，7剂，水煎服。

11月10日四诊：患者诸症消失，舌质淡、苔薄，脉细。患者停服汤剂，予血府逐瘀胶囊，每日2次口服，连服2周。患者治疗后无发热，面色红润，口渴、乏力、纳差等症状消失，月经恢复正常。

按：本案为内伤发热之瘀血发热。孙教授认为导致瘀血发热的病机主要有两个方面：一方面，瘀血阻滞日久，郁而化热。其次，瘀血内存，新血不生，导致血虚生热。但临床上瘀血发热的主要病机是以郁而化热为主，部分兼有血虚之热。瘀血发热辨证要点为发热、以夜间发热为主，伴瘀血相关之症。唐容川《血证论·卷六·发热》说：“瘀血发热，瘀血在肌肉，则翕翕发热，证象白虎，口渴心烦，肢体刺痛，瘀血在腑，则血室主之，证见日哺潮热，昼日明了，暮则谵语。”

患者月经先期、量多，病程日久导致气血两虚，血液运行不畅，血脉瘀阻，壅遏不通，故见发热；瘀血阻滞，不通则痛，则小腹疼痛；瘀血内停，新血不生，脏腑失于濡养，故面色晦暗、乏力；瘀血阻滞，津液运行不畅，故口渴不欲饮；舌质紫暗、脉细涩均为瘀血内停表现。瘀血发热的治疗以活血化瘀、凉血清热为法，不可妄投苦寒，以免伤正。《金匮翼》谓：“瘀血发热者，其脉涩，其人但欲漱水而不欲咽，两脚必厥冷，小腹必结急，是不可以寒治，不可以辛散，但通其血，则发热自止。”故孙教授选用血府逐瘀汤（当归、生地、川芎、赤芍、桃仁、红花、柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、甘草）加白薇、丹皮、栀子、黄芪、熟地黄、鸡血藤、党参、茯苓、白术。血府逐瘀汤为桃红四物汤与四逆散的合方，其中桃红四物汤活血养血，四逆散行气活血；桔梗开肺气，引药上行；枳壳行气，使气血上下通调，而疏通于全身；川牛膝通利血脉；白薇、牡丹皮、栀子清热凉血，且具走而不守之性，无寒凉凝滞之嫌；鸡血藤、熟地黄养血和血；黄芪、党参、茯苓、白术补气生血；甘草调药和中。诸药配合，使血活气行，则瘀化热消，诸证自愈。

另外，气机阻滞日久，以致血液运行不畅，也可见瘀血的表现。虚实夹杂也常多见，如阴虚夹血瘀，气虚夹血瘀等。证候的相互转化及兼夹，这是疾病缠绵日久不愈的一个重要影响因素，因此在临证过程中要辨明证候的转化及兼夹，以标本兼治，并应同时进行辨证治疗，防止病情变化。

[1] 张伯礼，薛博瑜.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：306.