哈孝廉应用定经汤治疗妇科病验案3则

杨 彬 闫 颖

（1.天津中医药大学，天津300193； 2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193）

异病同治，是指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的证，因而采取同一方法进行治疗，是中医辨证论治的精髓，指导临床诊治疾病的基本法则。此理论是后人根据《黄帝内经》“同病异治”精神和临床治疗的实际情况而提出的[1]。《伤寒杂病论》虽未明言，却在记录中将此思想展现尽致，如《金匮要略》“妇人三篇”中妇人崩漏病、小产及妊娠下血伴腹痛三种不同的疾病均为任冲脉虚损所致，故用胶艾汤调补冲任，异病同治。其概念直至清代·陈士铎的《石室秘录》才得以记载：“同治者，同是一方，而同治数病也……异治者，一病而异治也。”自此这一理论被后世医家广泛应用。其机理是从疾病的本质入手，“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。“病机相同”是联系“异病”的桥梁，也是能否“同治”的前提。临证中也应考虑病变的实际情况处方用药，做到“异病同治，同中有异”[2]。江泳等[3]提出异病同治应遵循人－症－病－证相结合的辨治模式，要将人、症、病、证四者有机结合。异病同治的理论为中医提供了化繁为简的思维方法，正所谓《内经》云“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”。

哈孝廉教授系哈氏妇科第四代传人，从医60年，继承哈氏理论精华，加以独具匠心的用药经验，辨证精准，诊治严谨，治疗多种妇科疑难病症疗效显著，在医学界享有盛誉。现将哈孝廉教授在异病同治思想指导下运用定经汤治疗妇科病验案3则介绍如下。

1 月经过少

张某某，女，31岁，已婚。2016年9月6日初诊。

月经量少4月。患者平素月经规律，6～7/28天，量中等，色鲜红，夹血块，痛经（-）。近4月因起居欠规律出现月经量较前明显减少，约为原1/2，行经天数缩短至3～4天，色暗红，伴寐欠安，入睡困难，大便秘结，3～4日一行。末次月经为2016年8月31日。舌淡红、苔薄白，脉沉细弦。诊断为月经过少。辨证属肝郁肾虚，冲任不调。予以定经汤加减。处方：

柴胡12g，当归10g，白芍20g，熟地黄20g，菟丝子30g，茯苓10g，川芎12g，郁金15g，川楝子15g，香附12g，仙灵脾15g，覆盆子15g，鹿角霜30g，枸杞子15g，酒萸肉15g，炒枳壳12g，粉甘草10g。7剂。水煎服。

2016年10月6日复诊：末次月经为9月27日，量较前增多，有血块，9月29日查性激素六项示：E231.58pg/mL，FSH 7.18mIU/mL，LH 5.6mIU/mL，P 0.91ng/mL，PRL 10.14ng/mL，T 1.45ng/mL；胰岛素、促甲状腺素及妇科彩超均未见异常。舌淡红、苔薄白，脉沉细。继守前法，连服2个月，月经量恢复正常。

按：本案中医亦称“经水涩少”“经水少”“经量过少”等，多表现为和患者自身相比经量明显减少，为原来的30%～50%。发病机理有虚有实。虚者多因精亏血少，冲任血海亏虚，经血乏源；实者多由瘀血内停，或痰湿内生，阻滞冲任血海，血行不畅发为月经过少[4]92。此例患者平素性情易急躁，复因起居、工作等原因加重肝郁，肝气郁结，耗伤阴血，“肝肾同源”，同源而互生，同为月经的物质基础，冲任血海亏虚致经行量少。临床上以肝郁肾虚为多见。治以调肝补肾，调理冲任之法。方用定经汤为基础以疏肝补肾，加川芎、郁金活血，川楝子、香附、枳壳理气行滞，仙灵脾、覆盆子、枸杞子、鹿角霜、酒萸肉增加补肾益精之功。后完善相关检查排除器质性病变，复诊患者月经量已较前增多，继以定经汤加减调理2个月经周期，经量恢复之前水平。近年来月经过少的发病率有明显上升的趋势，特别是中青年女性，若不及时治疗，可发展为闭经，严重影响妇女的身心健康[5]。哈老根据其临床症状辨证论治，以疏肝补肾为主，肝气条达舒畅，气行通畅，肾气肾精充足，冲任血海按时满溢，则经量正常。

2 痛经

李某某，女，31岁，已婚。2015年11月17日初诊。

经行腹痛14年。患者17岁月经初潮，初潮即伴痛经，为经期小腹坠胀疼痛，不喜揉按。平素月经规律，7/27～28天，月经量较多，色暗，夹血块，伴有经前乳胀，郁闷不舒，腰膝酸软，纳差，大便溏泄。舌质淡红、苔薄白微腻，脉沉细。诊断为痛经。辨证属肝郁肾虚，脾肾亏虚。方用定经汤加味。处方：

柴胡12g，当归10g，熟地15g，白芍10g，山药15g，菟丝子20g，太子参15g，女贞子15g，枸杞子15g，酒苁蓉15g，鹿角霜30g，酒萸肉15g，紫石英10g，郁金15g，荜茇12g，川楝子12g，丹参30g。7剂。水煎服。

2015年12月29日复诊：诉末次月经为2015年12月11日，经量较前减少，痛经未作，舌淡红、苔薄白，脉沉细。予前方加蒲黄30g、五灵脂15g、莪术15g、紫草10g。7剂。水煎服。后以前方调理约4个月，痛经已除。2016年11月电话随访，痛经全消。

按：本例中医亦称“经行腹痛”“经痛”等，病位在子宫、冲任，以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机。实者可由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻导致子宫的气血运行不畅；虚者主要由于气血虚弱、肾气亏虚致子宫失于濡养[4]131。哈老认为此例痛经与肝脾肾关系密切，肝主疏泄，郁闷不舒引起肝气郁结，气机不畅，故出现经前乳胀，小腹疼痛、不喜揉按；气血运行不畅，血液凝滞而见经血有块；脾阳不足，运化功能失职而见便溏；肾主藏精，为冲任之本，天癸之源，肾精不足，外府不充，故腰膝酸软。予以定经汤疏肝补肾为基础，加女贞子、枸杞子、酒苁蓉、鹿角霜、酒萸肉、紫石英等加强滋补肝肾之力，配合荜茇散寒通阳，郁金、丹参活血祛瘀止痛，川楝子理气行滞止痛，太子参补益脾肾之气。诸药合用标本兼治，疏肝解郁，补肾益气，理气活血止痛，使冲任气血通畅，通则不痛，效果显著。复诊时处于经间期，在前方的基础上加蒲黄、五灵脂、莪术、紫草以加强活血祛瘀止痛之功效。方药对证，故随访痛经全消。哈氏妇科以此法治疗多例肝郁肾虚型痛经，均取得满意疗效。

3 更年期综合征

周某某，女，47岁，已婚。2013年12月26日初诊。

寐差、急躁易怒、月经不调半年。近半年来，月经周期不定，时而错后2月，自2013年10月30日末次月经后，至今未潮，伴寐差，多梦，烦躁易怒，腰膝酸软等症，舌淡红、苔白，脉沉弦。诊断为更年期综合征。辨证属肝郁肾虚。方用定经汤加味。处方：

柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓10g，菟丝子15g，熟地黄15g，郁金10g，白术10g，寄生15g，牛膝10g，丹参30g，益母草30g，香附10g，鸡内金15g，月季花10g，山楂15g。7剂。水煎服。

服药7剂，症情平和，烦躁易怒等症状缓解，后以本方加减调理3月余，诸症均明显减轻。电话随访，自2014年9月18日末次就诊后由于工作忙碌未再服药，后平稳绝经（末次月经：2016年5月），寐差、烦躁、腰酸等症均消失。

按：本例属中医“绝经前后诸症”范畴，是由于经断前后，天癸渐竭，肾之精血衰少，不能下注冲任，冲任血海不足，故月经错后；因腰为肾之府，故腰膝酸软；肝郁而情绪抑郁，烦躁易怒；肾水不足，不能上济于心，心火相对亢盛，故失眠、寐差。在整个疾病的发展过程中，肾虚肝郁乃病机核心。故以定经汤为基础方补肾疏肝为主，加牛膝、寄生加强补益肝肾之力，牛膝亦引经血下行，香附疏肝理气，郁金、丹参、益母草、月季花养血活血调经，白术、鸡内金、山楂健脾理气和中。诸药合用，共奏益肾调肝、活血通经之功，故诸症减轻，经绝体安。

中医认为肝藏血，主疏泄，情志因素最容易导致气血失调和肝的功能失常而发生妇科疾病[6]；肾精又赖肝血化精不断地补充，两者相互依存，相互资生，生理上相辅相成，病理上亦相互影响，临床上以肝郁肾虚之证最为多见。定经汤出自《傅青主女科》，为“经水先后无定期”而设。傅氏认为：“经水出诸肾，肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣……治法宜疏肝之郁，即开肾之郁也。”故治以定经汤疏肝肾之气、补肝肾之精。此方立法周全、配伍精妙，为“不治之治，正妙于治”的效方。此方加减可用于肝郁肾虚引起的诸多妇科疾病，郑泳霞[7]应用加减定经汤治疗青春期多囊卵巢综合征，易蕾[8]应用定经汤加味治疗不孕症，以及冷嫦娥等[9]使用此方治疗卵巢储备功能下降等，均取得显著疗效。

上述三个案例既有区别又有联系，联系在于病机均为肝郁肾虚，故以定经汤疏肝补肾为主，哈氏妇科重视调畅气机，《内经》云“百病生于气”，气机不畅，则脏腑失和，百病丛生，因此在疾病治疗大法确立前提下，每喜佐用气分药，以调畅气机，运行气血，调和脏腑[10]，故均加用了理气药，如川楝子、香附、枳壳等。脏腑辨证，重视肝肾，故亦应用女贞子、枸杞子、鹿角霜、肉苁蓉、仙灵脾等加强补益肝肾的作用，符合治病求本原则。区别在于三种疾病次要矛盾不同，月经过少案配合填精药以调补冲任，痛经案配合温中药以温补脾肾，更年期案配合活血药以理气通经，此乃同中求异。

辨证论治是中医学思想的基石，异病同治是辨证论治的一种特殊形式，反映了中医辨证论治的规律性和普遍性[11]。证同治亦同是基础，但绝不可以忽略病证结合，应该既重视证的同一性，又区分病的差异性，把握整体与局部的关系[12]。哈孝廉教授在诊治疾病时辨证准确，知常达变，方药对证，很好地把握主要矛盾和次要矛盾的关系，达到事半功倍的效果。充分体现了中医异病同治、治病求本的辨证论治思想。所谓异病而同治，殊途而同归。

[1] 林连美，李云海，刘建忠，等.《金匮要略》异病同治方药应用总结[J].世界中医药，2014，9（9）：1198.

[2] 齐方洲，柴可夫，马纲，等.“异病同治”理论在糖尿病微血管病变中的应用[J].中医杂志，2013，54（19）：1647.

[3] 江泳，陈建杉，江瑞云.论辨证论治的完整体系：人一症一病一证[J].中医杂志，2011，52（17）：1447.

[4] 张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2002.

[5] 张莉，汤海霞.左归丸合桂枝茯苓胶囊治疗肾虚血瘀型月经过少36例临床观察[J].江苏中医药，2013，45（12）：41.

[6] 刘利红，杨正望.情志因素致月经过少验案浅析[J].内蒙古中医药，2013，32（23）：130.

[7] 郑泳霞.加减定经汤治疗青春期多囊卵巢综合征临床观察[J].新中医，2012，44（4）：63.

[8] 易蕾.定经汤加味治疗不孕症42例报告[J].中国临床新医学，2009，2（9）：964.

[9] 冷嫦娥，蒋贵林.定经汤治疗卵巢储备功能下降30例[J].现代中西医结合杂志，2011，20（11）：1378.

[10] 哈孝廉，张吉金，哈孝周，等.哈荔田学术思想及临床经验[J].中国医药学报，1993，8（4）：55.

[11] 王晓鸽，唐旭东，王凤云.甘草泻心汤“异病同治”应用机理探讨[J].中医杂志，2015，56（3）：189.

[12] 李淑英，黄振强.从《金匮要略方论》肾气丸的运用论异病同治[J].中国医药指南，2008，6（20）：122.