快速康复外科联合微血管减压术在神经外科中的应用现状

顾永仕 综述，魏剑波 审校（大理大学，云南大理671000）

随着显微外科的快速发展，微血管减压术（MVD）已经被广泛应用于治疗药物难治性三叉神经痛（TN）、舌咽神经痛（GPN）、面肌痉挛（HFS）等，其疗效肯定、并发症少、安全性高，成为目前桥小脑角区功能性神经外科疾病的首选治疗方式[1]。快速康复外科（FTS）是一系列有效措施组合产生的协同作用，是将有利于患者康复的新技术整合在一起来减少患者心理和生理的创伤应激反应，达到减少并发症、缩短住院时间、减少住院费用的目的[2-3]。

1 MVD历史背景及在神经外科中的应用现状

MVD研究始于对TN的治疗。DANDY从TN的病例中观察到小脑上动脉进出脑桥处压迫或扭曲三叉神经，从而首次提出血管压迫颅神经产生临床症状，但是他没有进行血管减压手术，而是对这些患者进行了三叉神经感觉根部分切断术。GARDNER和MIKLOS是TN的血管减压术先驱者，1962年GARDNER在血管减压术的理念指导下治疗TN和HFS，随后BARKER等在术中利用显微镜进行MVD。15年后JANNETTA[4]首次提出和普及了MVD的理念，并取得良好的临床效果，从而使其被广泛接受和应用。MVD是治疗TN、GPN、HFS等颅神经疾病的首选外科治疗方法，被认为是现代神经系统疾病治疗史上最重要的突破性创新技术之一[5]。

据相关文献报道，1984年前后在显微镜下实施规范的MVD术式被引入中国，并由中日友好医院左焕琮等[6-7]率先报道应用于治疗HFS、TN和GN。近30年来，MVD在国内逐步发展，特别是近10年，国内针对MVD的研究步入快速发展阶段，国内相关文献量大幅增加，而且涌现出许多新的方法和理论，如责任动脉悬吊法在MVD中的应用、术中神经电生理监测、术前影像学评估等[5]。但是提高MVD手术的有效率、降低并发症发生率、缩短住院时间、减少住院费用等仍是未来中国功能神经外科医生的主要努力方向。

2 FTS在神经外科手术中的围手术期处理

随着现代医疗卫生事业的逐步发展，涌现出越来越多的先进治疗理念和护理理念，FTS理念的出现及运用让很多疾病的临床治疗模式发生了显著变化[8]。通过围手术期对患者术前教育、控制疼痛、麻醉优化、术后康复等的新知识、新理念和新技术的结合，能够从根本上降低术后创伤应激反应的出现，降低并发症发生率及死亡率，保证患者尽快康复[9]，缩短术后住院时间和减少住院费用[10]。FTS已经广泛应用于胃肠外科、胸心外科、妇产科、骨外科[11]，但是在神经外科应用很有限。FTS围手术期处理主要通过术前、术中、术后3个阶段处理以实现快速康复理念，FTS围手术期处理在外科中有共性，但在神经外科MVD患者中有其特殊性。

2.1 术前

2.1.1 心理准备 影响神经外科MVD患者心理的因素主要来自于两方面。一是疾病本身：MVD患者的病程一般比较长，疾病本身产生的痛苦（如TN、GPN、HFS影响患者容貌、日常生活、工作等）、长期服药产生的药物毒性反应及对诊治的迷茫等均会影响患者心理。二是MVD手术：患者也许经过多次诊治、长期口服药物后最终决定行MVD手术，但是很多患者对手术一无所知担心手术医生的经验、手术效果、并发症、术后疼痛、手术费用等。MVD患者作为神经外科一个特殊群体，他们渴望手术又害怕手术。患者心理准备主要通过医护人员术前教育实现，由于每例患者的年龄、性别、性格特点、职业、生活、文化层次及所患疾病的种类和严重程度各不相同，因此，在进行术前心理准备时，必须因人而异，有针对性地对患者及其家属进行开导和解释[12]。让患者及家属详细了解FTS的目的和意义，使其积极配合治疗和护理[13]。让患者及家属了解疾病的发生、发展过程，施行MVD手术的必要性，实施麻醉的意义和方法，以及不实行手术的严重后果等，同时告知患者及家属术中、术后出现的问题、并发症等问题及处理措施，更应该告知康复各阶段可能需要的时间及各种促进康复的方法。有研究表明，术前对患者进行充分的术前教育，包括疾病的诊断、预后，以及术后可能出现的问题及解决方法等，可以减轻焦虑和恐惧的心理，缓解术后疼痛，使患者更好地配合治疗，加速术后恢复[14]。

2.1.2 术前准备 充分的术前准备不但能增强患者耐受手术的能力，还能减少术后并发症的发生。（1）积极完善相关辅助检查[如头颅CT、MRI、后颅窝磁共振血管成像（MRA）、胸部X线片、心电图、心脏彩色多普勒超声、呼吸功能等]明确诊断及有无相关并发症，积极评估患者心肺肝肾功能、监测控制血压、血糖等对于减少患者术后并发症的发生相当重要。（2）术前胃肠道准备及禁食、禁饮。以往常规的术前机械灌肠，损伤了结直肠黏膜，破坏肠道的天然屏障，容易引起患者恶心呕吐、腹胀、酸碱失衡、电解质紊乱、肠壁水肿等。术前肠道准备不仅给患者带来不适，而且增加手术中血压的波动幅度和静脉滴注量[15]，因此，肠道准备应该选择性地运用于需行结直肠手术的患者，而不应作为常规的术前准备方法。美国麻醉医师学会《麻醉后管理指南》认为人体进食固体6 h、进食液体2 h后，胃便可排空[16]，择期手术患者术前禁食固体食物6 h、禁食液体食物2 h都是安全可行的[17]。长时间禁食、禁饮造成大多数患者出现明显的口渴、饥饿和焦虑，出现一系列的生理、心理反应，容易引起术后胰岛素抵抗的发生[18]，不利于术后的恢复。大量研究显示，术前口服高能量葡萄糖水，可缓解术前患者的饥渴感及焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率[19]。MVD患者皮肤准备：术晨患侧耳后枕部剃发，上界到耳郭上缘水平，后方到枕部中线，下方至发际。

2.2 术中 手术过程在围手术期中占有重要地位，优化的麻醉方法、精细的操作都能极大地减轻对患者的打击、应激反应及改善预后。

2.2.1 麻醉 麻醉是FTS不可或缺的角色、影响患者术后的长期及短期预后[20]。在保证麻醉效果的情况下使用起效迅速、作用时间短、残余效应小的吸入麻醉剂如七氟烷或地氟烷，以及持续静脉输入短效的阿片类受体抑制剂（如瑞芬太尼）和丙泊酚等，可以使患者术后快速苏醒，减少麻醉对机体生理功能的影响。目前全身麻醉联合区域麻醉或局部麻醉是FTS提倡的新选择，提高了麻醉效果的同时也减少了全身麻醉药的用量，利于恢复患者术后的呼吸功能、保护患者的免疫系统、降低机体的应激反应、减少术后肠麻痹发生，为患者术后快速康复起到不可或缺的作用。快速康复强调目标导向液体治疗方案打破了过去的术中、术前大量补液或经验性补液方法，减轻了心肺肝肾的负荷及不必要的医疗资源浪费。低体温可诱发应激反应，持续术中低体温可降低机体免疫功能，增加术后感染发生率，损害凝血机制[21]，增加心脑血管发生率，增加药物代谢时间，因此应积极维持术中正常体温。

2.2.2 操作 MVD手术取健侧向下侧卧位，使乳突与手术台面大致平行并位于最高位置，便于保持显微镜光轴与手术入路相一致。采用耳后发际内与发际平行的斜竖切口或后发际内枕骨向颅底转折处附近斜横切口，根据所治疗脑神经疾病的不同，骨窗上缘可显露至横窦下，前缘必须至乙状窦后，下缘可至颅底。开放硬膜前以骨蜡严密封闭乳突气房。开放小脑延髓侧池，缓慢排放脑脊液，应避免集落刺激因子（CSF）过多、过快地释放，因可能导致颅底、小脑幕附近岩静脉属支出血，甚至会出现幕上远隔部位出血。使用脑压板应逐步牵开、深入，牵开范围不应大于l cm，且牵拉应为间断性。位于颅底的岩下静脉属支如妨碍手术入路可直接电凝后切断。脑神经周围的蛛网膜应锐性解剖分离。术中责任血管多呈袢状，从面神经出脑干区（REZ）通过并造成压迫。当REZ有多根血管存在时，责任血管常位于血管丛的深面。责任血管的处理是将其游离并向颅底方向推移离开REZ区，再垫入Teflon棉。垫入Teflon棉大小要适当，过大将造成新的压迫，过小容易造成垫片移位、脱落或导致减压不充分甚至可能与相邻血管接近引起新的压迫，二者均可引起术后复发。术中准确判断责任血管，正确进行显微血管减压术中的局部显露，垫开物的正确选择及植入等均是保证手术成功的关键[22]。另外，MVD术中应用神经内镜有助于责任血管的判断、评价神经根部减压情况及垫棉的大小和放置位置等，对提高手术治疗效果、减少症状复发和并发症发生有一定临床意义。术中神经电生理监测对于责任血管的鉴别与减压效果评估具有重要价值，可进一步提高手术治疗效果和评估远期疗效。术中应精细操作、严密止血、认真对待每一步操作，术中主刀医生和助手、麻醉医师和手术医生应积极配合尽可能地减少术中的损伤及术后并发症，减少住院时间，早日出院。

2.3 术后

2.3.1 术后镇痛 术后有效的镇痛是快速康复的一个重要环节，也是患者早期康复锻炼、早期营养支持、液体控制的重要前提，对于减少手术后应激反应也非常关键。近年来的研究表明，80%以上的开颅手术会引起术后明显疼痛，其程度为中至重度，在这其中约50%的患者术后疼痛治疗不够完善[23]，术后疼痛主要由疾病本身、手术操作及其他侵入性操作引起。尤其是神经外科的患者，术后疼痛对于患者术后康复是相当不利的，因术后疼痛引发交感神经系统兴奋和应激反应可使患者出现焦虑、恶心呕吐、血压升高、脑血流量增多、脑氧耗量增加，甚至颅内压升高，增加颅内出血和脑水肿的概率。然而传统的镇痛药物阿片类药物在神经外科术后镇痛中有抑制呼吸、镇静、瞳孔改变等不良反应，恶心呕吐发生率达25%以上，使其使用受到一定限制。有研究表明，氯诺昔康、曲马多能为神经外科患者提供良好的术后镇痛疗效，术后镇痛中无明显的呼吸抑制、镇静等不良反应，在应用止呕药的情况下无明显增加患者恶心呕吐的发生率。目前，对神经外科围手术期疼痛的临床研究取得了一定的进展，如自控镇静法、多模式疼痛干预措施的应用等，值得在临床工作中推广。

2.3.2 术后早期康复锻炼 患者术后长期卧床休息特别是老年患者，会使肌肉强度降低、损害肺功能及组织氧化能力、增加肺部并发症的发生、加重静脉淤血、促进血栓形成。所以，鼓励患者术后早期活动，同时促进患者角色的转变，加速康复。术后留置尿管不利于与患者康复锻炼，FTS强调不需术前放置尿管，如果手术时间较长或术中膀胱充盈明显，应在麻醉状态下留置尿管，手术结束时即可拔除[24]、术后积极鼓励患者自主排尿；手术后第1天即可将床升高，患者取半卧位，在床上可做简单的肢体运动；术后第2天鼓励患者尽早下床活动；术后第3天逐渐增加下床活动量[25]。术后康复医疗团队应及早介入，尽早开启多学科协作康复模式，为患者定制个体化的康复训练方案[26]。

2.3.3 术后积极控制恶心呕吐、肠麻痹 术后积极控制恶心呕吐、肠麻痹是快速康复的一个重要内容，对于早期营养支持也相当重要。恶心呕吐、肠麻痹这些症状主要是麻醉所致，其中颅内压增高，离子紊乱，糖尿病酸中毒，胃肠道功能受到抑制，肠腔积气过多同样也可引起。对于术后恶心呕吐使用甲氧氯普胺常无效，可应用5-羟色胺受体拮抗剂、地塞米松、氟哌啶醇、盐酸昂丹司琼等药物可减轻恶心和呕吐。术后6 h无恶心呕吐等胃肠道反应可饮用10%的葡萄糖液250 mL，术后第1天可进半流质饮食，无不适情况下在术后第2天进普通饮食。术后过度液体治疗对患者的肺功能、胃肠功能、凝血功能有影响，在保证满足患者营养的前提下积极控制液体有利于减少患者术后并发症（如肺水肿等），可缩短住院时间。

3 MVD在FTS中的作用

MVD、FTS较传统的外科处理具有明显的优势，然而MVD结合FTS是否具有明显优势尚缺乏循证医学证据，评估MVD在FTS中作用的方法是通过评估MVD手术患者按照FTS方案、传统方案进行治疗的效果比较。栗超跃等[25]比较了神经外科手术患者115例，分别按照FTS方案、传统方案进行治疗，结果发现，FTS组术后恶心呕吐、头疼头晕、颅内感染和肺部感染发生率都明显低于传统治疗组。赵欣等[27]回顾分析本科室490例经鼻蝶人路垂体瘤切除患者的临床资料，其中93例运用FTS理念进行围手术期护理，结果发现应用FTS理念有利于减少患者心理及生理的应激反应，有利于缩短住院时间、减少住院费用、促进患者康复。赵璇等[28]回顾分析61例MVD手术患者的术后并发症、护理问题、护理方法，结果发现61例患者虽然术后均有不同程度的并发症，但是患者通过护理干预均得到快速康复。提示评估患者术后并发症并进行相应的护理干预，可确保患者术后安全和快速康复。从现有的资料来看，FTS应用于神经外科MVD中的效果是肯定的，但仍需要更多的数据来说明MVD患者按照FTS方案、传统方案进行治疗的效果比较。

4 展 望

快速康复受多种因素的影响，每种疾病的病理生理变化是不同的，因此不同的疾病应有不同的处理方式，但其目的是一致的，即减少患者围手术期应激反应。查阅文献发现，FTS用于神经外科手术治疗是安全有效的，神经外科特殊的MVD患者有其特殊性，患者一般神志清楚、交流无障碍、病程相对较长、患者对疾病了解相对较多，因此他们能够积极配合治疗、积极接受FTS的围手术期处理。FTS的最终目的是促进患者术后早日康复、减少住院周期、节约医疗资源、降低医疗费用等，终极目标是“无痛无风险手术”。FTS技术是目前公认的可有效提高术后康复速度、缩短住院时间的多模式方法[29]。中国功能神经外科医生的努力方向仍然是提高MVD的有效率、降低并发症发生率、缩短住院时间、减少住院费用、节约医疗资源等。因此，对于神经外科MVD患者积极联合FTS、加强MVD术中电生理监测及神经内镜的应用对于提高手术的有效率、降低并发症发生率、缩短住院时间、减少住院费用、节约医疗资源可能会发挥更大的作用。但是目前对于FTS治疗用于神经外科的报道还很少，由于病例积累较少，且研究也只是在特定几项病种中进行（主要包括慢性硬膜下血肿、脑出血、经蝶入路垂体瘤切除术、动脉瘤或脑膜瘤、听神经瘤单纯性颅内占位肿瘤），因此许多改革措施应用于MVD患者仍需要积极的研究及寻求循证医学证据支持。随着FTS技术的进一步改进与完善，相信神经外科MVD患者的快速康复治疗有望产生突破性进展，让更多的患者受益。

[1]SAMII M，GUNTHER T，LACONETTA G，et al.Microvascular decompression to treat hemifacial spasm：long-term results for a consecutive series of 143 patients[J].Neurosurgery，2002，50（4）：718-719.

[2]江志伟，黎介寿．快速康复外科——优化的临床路径[J]．中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：12-13．

[3]程黎阳．快速康复外科的现状分析与前景展望[J]．实用医学杂志，2012，28（1）：1-4．

[4]JANNETTA PJ.Cranial rhizopathies.In：Youmans JR（ed）[J].Neurol Surg，1990，41（3）：4169-4182.

[5]于炎冰．努力提高显微血管减压术的治疗水平[J]．中华神经外科杂志，2016，32（4）：325-328．

[6]左焕琮，姜节良，焦书祥，等．面肌抽搐的显微血管减压术[J]．中华神经外科杂志，1985，1（3）：136-138．

[7]左焕琮，姜节良，郑丰任，等．显微血管减压术治疗面肌抽搐，三叉神经痛和舌咽神经痛[J]．医学研究通讯，1987，16（8）：230-231．

[8]杨惠，朱平，方文娟．快速康复外科在胆囊切除术围手术期护理中的应用[J]．临床护理杂志，2010，9（3）：36-37．

[9]李秀兰．探讨快速康复外科在围手术期护理中的应用效果[J]．世界最新医学信息文摘，2016，16（35）：257．

[10]ANDERSON AD，MCNAUGHT CE，MACFIE J，et al.Randomized clinical trial of multimodal optimization and standard perioperative surgical care[J].Br J Surg，2003，90（12）：1497-1504.

[11]徐伟光，殷利明，钟德泉，等．快速康复外科在基底节区脑出血治疗中的实践及探讨[J]．实用医学杂志，2015，31（1）：70-72．

[12]李皓．围手术期患者的心理准备[J]．工企医刊，2001，14（5）：67-68．

[13]马婵珊．快速康复外科理念在胃肠手术患者围术期护理中的应用[J].中国临床护理，2015，7（3）：212-213.

[14]DALTROY LH，MORLINO CI，EATON HM，et al.Preoperative education for total hip and knee replacement patients[J].Arthritis Care Res，1998，11（6）：469-478.

[15]朱维铭，李宁，黎介寿．加速康复外科治疗[J]．中国实用外科杂志，2007，27（1）：24-27．

[16]张林．快速康复外科理念在髋膝关节置换术中的应用研究与进展[J].护士进修杂志，2015，30（2）：303-306．

[17]ITOU K，FUKUYAMA T，SASABUCHI Y，et al.Safety and efficacy of oral rehydration therapy until 2 h before surgery：a multicenter multicenter randomized controlled trial[J].J Anesth，2012，26（1）：20-27.

[18]WANG ZG，WANG Q，WANG WJ，et al.Randomized clinical trial to compare the effects of preoperative oral carbohydrate versus placebo on insulin resistance after colorectal surgery[J].Br J Surg，2010，97（3）：317-327.

[19]中国加速康复外科专家组．中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J]．中华外科杂志，2016，54（6）：413-416.

[20]黄宇光．麻醉在快速康复外科中扮演的角色[J]．广东医学，2016，37（18）：2698-2698．

[21]MUNDAY J，HINES SJ，CHANG AM．Evidence utilisation project：Management of inadvertent perioperative hypothermia.The challenges of implementing best practice recommendations in the perioperative environment[J]．Int J Evid Based Health，2013，11（4）：305-311.

[22]魏剑波，黄志刚．面肌痉挛138例锁孔下显微血管减压疗效果及手术技巧[J]．实用医院临床杂志，2011，8（6）：139-141．

[23]ROBERTS GC.Post-craniotomy analgesia：current practices in British neurosurgical centres：a survey of post-craniotomy analgesic practices[J].Eur J Anaesthesiol，2005，22（5）：328-332.

[24]王淑平．快速康复外科在骨科围手术期的应用与护理展望[J]．天津护理，2015，23（6）：557-559.

[25]栗超跃，赵黎明，娄岳，等．快速康复外科对神经外科手术疗效的影响[J]．中国神经精神疾病杂志，2014，40（10）：620-623．

[26]陈云强，颜时姣，龙凯军，等.基于“快速康复外科”理念的创伤救治新模式探索[J]．中华急诊医学杂志，2014，5（26）：488-492.

[27]赵欣，马驰原，王友伟，等．快速康复外科在经鼻蝶入路垂体瘤切除术围术期护理中的应用[J]．实用临床医药杂志，2014，18（20）：85-87．

[28]赵璇，陶园园，任兴珍．颅神经血管压迫综合征微血管减压术快速康复护理[J]．全科护理，2014，12（27）：2553-2554．

[29]杨敏.快速康复外科理念在腰椎间盘突出症患者围术期护理中的应用[J]．实用临床医药杂志，2017，21（8）：208-210.