刘小菊治疗慢性肾衰竭经验介绍

余茂强，詹玉聪，蓝丽莉 指导：刘小菊

1.丽水市第二人民医院，浙江 丽水 323000；2.丽水市中医院，浙江 丽水 323000

慢性肾功能衰竭指各种因素导致慢性肾脏病持续恶化，造成不可逆地肾单位和肾功能的丧失，以代谢产物蓄积、水电解质及酸碱平衡失调、各系统受累为特征[1]，是各种慢性肾脏病进展的终末阶段。据调查，我国慢性肾脏病患病率为10.8%，其持续恶化可发展为慢性肾衰竭[2]。可见，寻找能延缓慢性肾衰竭进展的防治方法是当务之急。根据其临床表现及病理过程，本病可归属于中医关格、癃闭、水肿、溺毒、肾劳、虚劳等范畴[3]，本虚标实是其主要病机。近些年，中医药在慢性肾衰竭防治中取得了较好的疗效，尤其在改善症状、保护肾单位、延缓肾功能恶化、提高病人生活质量等方面，具有一定优势。刘小菊主任是全国第三批优秀中医临床人才，中华中医药学会肾病分会委员，中国民族医药学会肾病分会理事，浙江省中医药学会肾病分会副主任委员，浙江省中医药学会康复养生分会常务委员，师从陈以平、王永钧、陈湘君等多名国家级名老中医，从事肾脏病临床与科研工作28年，接诊了大量的慢性肾衰竭患者，积累了丰富的慢性肾衰竭中医药防治经验，造诣颇深，临床疗效显著。笔者有幸跟随刘主任学习，聆听教诲，兹将刘主任治疗慢性肾衰竭的经验作一剖析，撷取一隅以与同道共享。

1 扶正气重补益脾肾

刘主任在慢性肾衰诊治中十分重视补益脾肾，认为慢性肾衰患者尿中多长期丢失白蛋白，导致人体正气日渐耗损，脾气逐渐虚弱，所谓久病及肾，日久肾气也随之耗伤，出现脾肾两虚的表现。刘主任常说脾肾两虚是慢性肾衰竭发病之本，贯穿于整个疾病发生发展的始终。慢性肾衰患者肾气匮乏，蒸化无权，水液代谢失衡，遂致湿浊内停，困遏脾胃，脾失健运，出现纳差、倦怠乏力、少气懒言、恶心、腰膝酸软、头晕等脾肾两虚的表现。古人云“肾如薪火，脾为鼎釜”、“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，故刘主任在临证中常选用黄芪、党参、白术、山药等健脾益气，选用淫羊藿、制黄精、山萸肉、巴戟天、菟丝子、盐杜仲、女贞子、牛膝、金蝉花等补肾之阴阳，调补先后天之本，同时调和机体阴阳平衡。另外，刘主任在临证中，又明滋补易碍脾胃之运化，阻滞气机，助邪浊，故常加阳春砂、陈皮、甘松、木香、炒薏苡仁等行气化湿醒脾之药，以防滋腻碍脾、留邪之弊。

2 祛邪气重化浊解毒

刘主任认为湿浊溺毒内蕴是慢性肾衰竭发生发展的重要环节，各种原因导致肺脾肾三脏受损，肺失宣降，脾失运化，肾失蒸腾气化，水液代谢紊乱，致湿浊内停，郁久化热成毒，终成热毒、湿毒。另有三焦及小肠的功能受损，二便失司，秽浊、溺污留存体内，久酿成浊毒、溺毒。脾肾衰败致浊毒内蕴，浊毒内蕴更损脾肾，使得病情缠绵，恶性循环。若浊毒不去，日久势必会累及他脏，致使全身上下同时发病，各种症候交并出现，甚至出现阴竭阳脱、内闭外脱之危候。因此，刘主任在临证中十分重视清热利湿，解毒化浊，一方面常选用车前草、泽泻、虎杖、猪苓、白茅根等利水渗湿，藿香、砂仁、白蔻仁、厚朴等化浊除湿，另一方面有热毒、浊毒征象，常选用黄连、黄芩、六月雪、土茯苓、半枝莲、山腊梅、积雪草、白花蛇舌草等清热解毒利湿。另外，对于大便不通者，刘主任常选用郁李仁、火麻仁、大黄、生白术等通腑泄浊，尤其对生白术通腑有着独道的见解，认为大剂量的生白术既可益气健脾，还可通便泄浊，可谓通腑不伤正的良药，在临床中常用30～50 g，甚至更大剂量，每获良效。

3 化瘀通络贯穿始终

慢性肾衰竭是由各种肾脏病迁延日久发展而来，往往病程较长，正所谓久病入络、久病必瘀，故刘主任认为瘀血是本病重要的病理因素，瘀血内停贯穿疾病发展的始终。另外，刘主任认为慢性肾衰竭患者脏腑功能衰败，气血亏虚，古人云气为血之帅，故气虚无力运血，致瘀血内停，加上瘀血不去，新血不生，瘀血可进一步导致气血亏虚，如此反复，导致病情的加重。刘主任在临床中对于面色黧黑，口唇紫绀，舌质暗或有瘀斑，舌下脉络迂曲粗大，肌肤甲错，月经暗且夹有血块等病证时，常加当归、川芎、益母草、牛膝、丹参、鸡血藤、熟地黄、白芍等养血活血之品。

4 重辨证择时用大黄

大黄用于慢性肾衰竭的治疗已有70余年的历史，是治疗本病的一味专药，现代研究证实，大黄能调节氮质代谢，降低尿素氮、血肌酐，调节机体免疫，减轻肾脏免疫损伤，促进脂质代谢平衡，减少自由基生成，抑制残余肾代偿性肥大及系膜细胞异常增殖[4]。同样，刘主任亦擅用大黄，但不是每位患者都用大黄，而是在辨证的基础上择时选用，若大便稀溏，则不用，用之反伤正气，易使病情恶化；体质虚弱者，多用酒大黄，体壮者多用生大黄，用时主张因人随证加减，从小剂量开始，随时调整剂量，以大便每天2～3次为度，勿致水样便，强调中病即止，切勿攻伐太过，还主张间歇使用，或与番泻叶、虎杖等交替使用，以免产生耐药性，防止肠道黑变。另外，还主张用大黄应尽早使用，慢性肾衰竭终末期不用或慎用，认为晚期五脏衰败，元气匮乏，用大黄恐攻伐太过而致病情加重。

5 中西医理药理互参

刘主任认为辨治本病应辨病与辨证相结合，衷中参西，取长补短，才能获取更好的疗效。现代医学表明，慢性肾衰竭存在肾小球硬化、肾间质纤维化、血液黏滞、微血栓形成等病变[5～8]。刘主任从微观理论认为慢性肾衰竭患者肾小球硬化、肾间质纤维化、血液黏滞、微血栓形成等可归属于中医学血瘀范畴，临证时宏观与微观辨证相结合，在传统辨证用药的基础上加用活血化瘀药，临证中发现加用活血药的确可获良效。另外，在用药上还常参照肾组织病理或实验检查结果及借鉴中药现代药理，在辨治的基础上灵活加减，如血肌酐高、尿蛋白阳性者，加用大黄、蝉蜕、积雪草、土茯苓、雷公藤、芡实等；白蛋白低者加用黄芪、熟地黄、当归、党参、金禅花等；血脂高者加绞股蓝、荷叶、生山楂、丹参、泽泻等；血尿者加小蓟、白茅根、石韦、茜草、仙鹤草等；尿白细胞阳性者加白花蛇舌草、车前子、忍冬藤等；尿酸高者，加泽泻、苍术、黄柏等；贫血者，加当归、鸡血藤、白芍等。另外，刘主任还辨病与辨证相结合，根据不同的病因选用不同的药物，比如糖尿病肾病多加用天花粉、生地黄、石斛、黄精、枸杞子等滋阴养血药；慢性肾盂肾炎引起者多加用白花蛇舌草、凤尾草、鱼腥草、蒲公英等清热解毒利湿药；高血压肾病多加用天麻、夏枯草、钩藤、龙骨、牡蛎等清肝平肝药。通过中西医理药理互参，取长补短，确实能明显提高临床疗效。

6 病案举例

张某，男，66岁，2015年11月6日初诊。主诉：发现血肌酐升高6年余，伴双下肢浮肿1月。病史：6年前患者单位体检发现血肌酐偏高(具体值不详)。曾在多家医院就诊，诊断为慢性肾衰竭、高血压肾病，服用过开同片、百令胶囊等药，血肌酐一直高于正常值上限。1月前无明显诱因出现双下肢浮肿，到丽水市人民医院就诊，服用速尿片、百令胶囊、代文等治疗后双下肢水肿较前消退。今为寻中医治疗，前来就诊。现症见：双下肢浮肿，面色萎黄，偶有恶心欲呕，感胸闷，倦怠疲乏，腰膝酸软，胃纳差，入睡困难，容易惊醒，小便量少，大便干结不畅，舌淡红、边有齿痕、苔黄厚腻，脉细滑无力。平素嗜食辛辣厚味，有高血压病史15年余，现服用代文及苯磺酸氨氯地平片控制血压，血压控制可。辅助检查：血肌酐(Cr)231μmol/L，尿素氮(BUN)14.1mmol/L，尿酸(UA)482 μmol/L，胆固醇(TC)5.21 mmol/L，白蛋白42 g/L，血红蛋白88 g/L，尿蛋白(++)。测血压136/82 mmHg。西医诊断：慢性肾衰竭；高血压肾病；中医诊断：肾劳(脾肾两虚，浊毒内蕴)。治法：补脾益肾，化浊解毒。处方：生白术、积雪草、白花蛇舌草、煅龙骨各30 g，黄芪、山药、盐杜仲、生山楂各15 g，当归、蒸萸肉、泽泻、制黄精、菟丝子、广藿香各10 g，甘松5 g，酒大黄3 g。14剂，每天1剂，水煎服。嘱：适劳逸，避风寒，低盐、低脂、优质低蛋白饮食，忌生冷辛辣刺激之品。

2015年11月20日二诊：双下肢浮肿较前消退，面色较前稍有光泽，恶心欲呕消失，胸闷减轻，腰膝酸软较前改善，胃纳稍改善，睡眠仍差，小便量多，大便溏稀，舌淡红、边有齿痕、苔黄腻，脉细滑无力。原方去酒大黄、广藿香，生山楂改焦山楂，加黄柏、炒苍术各10 g，首乌藤30 g。14剂，每天1剂，水煎服。

2015年12月4日三诊：双下肢浮肿基本消退，小便量多，面色有光泽，胸闷症状消失，腰膝酸软无力已明显改善，胃纳改善，睡眠可，大便溏软，每天2次，舌淡红、边有齿痕、苔薄白稍腻，脉细滑。复查：Cr 164 μmol/L，BUN7.4 mmol/L，UA376 μmol/L，TC 4.81 mmol/L，白蛋白45 g/L，血红蛋白101 g/L，尿蛋白(+-)。继续按上方加减调理至2016年12月31日。经多次复查，肌酐维持在102～138 μmol/L之间，尿素氮、尿酸、白蛋白、血红蛋白、血脂均在正常范围内，尿蛋白转阴，现自觉症状基本消失，已能正常生活工作。

按：患者系久病脾肾亏虚，脾失运化，肾失蒸腾气化，水液代谢紊乱，致湿浊内停，郁久化热成毒，终成热毒、湿毒，加上平素嗜食辛辣厚味，久则内生湿热，而浊毒内蕴更损脾肾，使得病情缠绵，恶性循环，属本虚标实之证。脾肾亏虚为本，浊毒内蕴为标，治以补脾益肾、化浊解毒为法。故刘主任选用黄芪、白术益气健脾行水，山药补脾固精，盐杜仲、菟丝子益肾气，制黄精、蒸萸肉填肾精，以上各药共达补脾益肾之功，同时加用甘松理气醒脾，使补而不滞；选用积雪草、白花蛇舌草解毒利湿，泽泻清热利水渗湿，酒大黄通腑泄湿毒，使浊毒从二便出，广藿香芳香化湿，五药合用从“化浊、利浊、泄浊”三个角度使浊毒去；中医有“久病必虚、久病必瘀”“气能生血、气能行血”的说法，故选用黄芪、当归益气养血活血，在上述基础上还加煅龙骨镇静安神，生山楂消食和胃。现代研究表明，积雪草能够降肌酐、降尿蛋白，生山楂可以降血脂，泽泻能够降尿酸、降血脂、抗炎等[9～12]，选用上述药物，可谓是中西医理药理互参。故经过上方加减调理，患者诸症消失，各项指标基本正常。

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