基于基础医学课程整合导向的PBL教学模式在循环系统模块的研究与实践

张琳琳，李 帅，韦 磊，窦 烨，程 辉（齐鲁医药学院，山东淄博 255213）

随着医学科学与技术的不断发展，社会对现代医学教育提出了更高的要求，陈旧的医学教育模式已经无法满足现代社会对医学人才的培养要求[1]。目前，我国医学教育面临最大的问题是：传统的“以学科为中心”的三段式医学课程模式（即公共基础教育、基础医学教育和临床医学教育模式）与日益受到重视的医学人才整体医学观、综合素质和创新思维的培养要求之间的矛盾。传统的三段式培养模式有其无法替代的优势，如其保持了学科的系统性与条理性，教师在这个模式更容易组织实施教学，学生对各学科的知识掌握更为系统、扎实。然而，随着医学科学的发展、学科的分细，传统的医学教育模式呈现出诸多弊端[2⁃4]。主要体现在：（1）基础性知识内容交叉重复；（2）前期学科与后续知识衔接不利；（3）基础医学课程之间的横向联系脱节，向临床专业知识的纵向延伸不够。在这些问题日益凸显的形势下，随着医学教育目标的终身化趋势与医学教育功能的社会化趋势，医学教育模式正在发生转变，随之而来的是医学课程的综合化发展[5⁃7]。课程整合是指将有内在关联的各门课程的知识通过一定的方式进行整理与合并，使相关课程能够形成内容冗余度少、结构性好、整体协调的新型课程，以消除原各门课程之间的界限，使学生能整体性地认知所学习的知识。

2015年本校成立基础医学课程整合小组，该项目打破系统解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、病理生理学、药理学6门基础医学课程的界限，以知识本身的内在联系以及客观逻辑关系为基础构建全新的基础医学知识体系。整合构建出人体形态学概论、人体机能学概论、呼吸系统功能与疾病基础、循环系统功能与疾病基础、消化系统功能与疾病基础、血液系统功能与疾病基础、泌尿系统功能与疾病基础、感官、皮肤系统功能与疾病基础、神经系统功能与疾病基础、内分泌系统功能与疾病基础、生殖系统功能与疾病基础共11门课程。在新的课程体系实施中还引入了基于问题式教学法（PBL）教学模式。这种全新的课程体系及先进教学模式充分考虑到了不同学科知识的有效衔接与补充，对于引导医学生尽早接触临床知识有着极大的帮助，最大限度地缩短了基础医学与临床医学的距离，重在培养学生自主学习与终身学生的能力。项目组选择本校五年制临床医学专业2015、2016级各1个班级作为试点班进行教学，开课时间为第1～5学期。本文以循环系统功能与疾病基础模块为例对基于基础医学课程整合的PBL教学模式的研究成果与经验进行分析。

1 循环系统功能与疾病基础模块的构建

1.1 教学团队建设 循环系统模块教学团队由来自人体解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、病理生理学、药理学的7名优秀教师构成，其中副教授3人，讲师4人。教师多次外出培训学习，进行教学理念的更新，接受跨学科授课培训，通过集体备课、反复听课、跨学科教学讨论等形式不断提高自身综合教学水平。另外，组织教师参加各种类型PBL教学法学习，3人次到上海交通大学进行PBL观摩教学，2人次到复旦大学进行PBL导师班学习。逐渐构建成了一支教学理念先进、教学水平较高的可持续发展教师团队，保证了课程整合工作的持续推进。

1.2 制订教学大纲，编写讲义

1.2.1 教学大纲制订 课程整合小组成员在综合大量前期考察所得信息，对比国内已经开展此项工作院校的情况，结合本校自身特点，在对临床医学专业培养方案反复认真研究分析的基础上，将涉及的6门课程的内容进行重组与合并，使学习内容精简优化，构建出科学可行的循环系统功能与疾病基础教学大纲。新大纲以“形态（解剖结构、组织结构）⁃功能（生理功能）”、“正常（形态、功能）⁃异常（病理变化、功能改变）⁃用药（临床用药）”2条主线为中心，将传统课程中相关内容重新梳理、充分整合。整个大纲既充分考虑到专业人才培养方案的需求，又极大可能地实现知识衔接的立体化、合理化。

1.2.2 讲义编写 虽然，目前国内已经有部分院校开展了“以器官⁃系统为中心”的课程整合改革工作，并根据自身情况进行了相应的教材编写。但是，由于不同学校进行整合时选择的课程不同、具体知识细节不同，导致教材的共享性较差。而国内也没有相对比较权威的课程整合式教材。基于此，课程整合小组在前期准备阶段，即开启了自编讲义专项工作。循环系统模块团队将涉及循环系统的知识内容从传统的6门课程中抽离出来，进行整合，剔除掉学科间的重复内容，校正了同一知识点不同学科阐述上的差异，编写了《循环系统功能与疾病基础》讲义。全书共有6章，分别是循环系统大体形态与发生、循环系统的组织结构、循环系统的生理功能及调节、循环系统疾病、循环系统病理生理、循环系统用药。讲义内容主要参考国家规划教材，其知识容量可以满足学生的临床执业医师考试、研究生考试大纲需求。讲义形成初稿后团队组织了校内专家审核及校外专家审核，根据审核意见进行了适当修改形成了第一轮次终稿，目前已经在2015级试点班应用。根据具体教学操作模块团队对讲义的一些细节方面提出了再次修订，目前修订工作已经完成，课程整合小组正在积极筹划正式出版。

2 设计综合性实验

为了完善循环系统模块教学体系，设计者在整合该系统理论知识的同时，注重综合性实验的开发，将模块中涉及到血管、心脏的形态学与机能学实验内容进行有机整合，分别以形态实验学、机能实验学两门独立整合式实验课为载体得以实现。整合开发实验项目过程中，本着由“宏观到微观”、“正常到异常”的整合思路，在形态实验学中开发出“细小动脉与高血压病”、“大中动脉与动脉粥样硬化”、“心脏与风湿性心脏病”3个综合性实验项目；在机能实验学中开发出“心血管活动的神经体液调节”、“传出神经系统药物对家兔血压的影响及对受体作用的分析”、“高钾血症模型建立及治疗”、“家兔失血性休克模型建立及治疗”、“心律失常模型与药物的抗心律失常作用”、“强心药对动物衰竭心脏的作用”6个综合性实验项目。通过这些综合性实验项目引导学生构建逻辑性学习思维，培养学生的观察、对比总结、综合分析、自学等能力。

3 PBL教学模式的应用

好的课程体系需要先进的教学模式推进。PBL教学法最早起源于20世纪50年代美国西余大学医学院的综合性课程的教学改革，到目前为止已经成为国内外较为流行的教学方法[8]。PBL教学法在实际操作过程中更为突出学生的主动学习，教师在整个教学模式中的主要角色是一个引导者、观察者、记录者。由于地位的转变，学生在整个教学活动中更加主动积极，有利于学生在理论学习的基础上对所学的基础医学知识进行分析、归纳、总结，而好的PBL案例的建立更能帮助学生在基础医学学习阶段初步构建临床思维[9⁃10]。

3.1 PBL案例编写 PBL案例的编写工作是整个PBL教学运行的基本条件，更是必要条件。PBL案例的编写方式主要有：（1）教师根据临床医院提供的病例进行修改；（2）借鉴其他院校已经正式出版的PBL案例集中的成型案例。但是团队在实际收集、编写教学案例的实际操作中发现上述的2种方法都存在一定的弊端，如临床医院提供的病例过于完整，很多临床检查项目及治疗原则对尚在基础医学知识学习阶段的学生并不适合，团队教师在进行修改时难度很大，教师工作压力较大，惰性较强；而第2种方法则受到了不同学校改革具体内容不同的限制，不同的学校整合的课程范围不一样，导致案例无法通用。基于以上的问题，循环系统模块团队采取了举办案例编写大赛的形式，鼓励全系教师积极参加，并建立了临床实习医院与教师的联系，采用临床医生与基础教师合作编写的形式，在保证案例合理科学的基础上，去除了太过于偏向临床的内容，注重对基础知识掌握运用的加强，产生了一批比较优秀的PBL教学案例。案例分教师版与学生版。教师版案例由学习目标、案例、提示问题、主要讨论重点、教师参考重点5个部分构成，学习目标确定了本次PBL教学的基本目的，PBL教学导师在授课前需要仔细研究学习目标，在授课过程中适当引导学生完成预设的学习目标；提示问题帮助PBL导师梳理学习目标得以实现的思路；教师参考重点则是针对PBL案例综合性较强，部分教师备课压力较大而设计的。学生版案例只有案例和学习资源提示。

3.2 PBL教学的实施 实施循环系统的PBL教学案例均为3幕，教学学时为6学时，具体分配为2、2、1、1，共4次进行，最后一次为汇报课。学生采取随机法分组，每组12人。在第一幕课（1学时），由导师引导学生自行推选出1位主席，1位记录员，整个PBL讨论中，以主席的组织为主，记录员负责记录同学讨论时的主要论点论据。学生拿到第一幕材料后首先寻找案例中的关键词，并逐一进行讨论，所提出的的问题可以用已学知识解决的就要求学生脱离书本材料整理分享，不能解决的留到课后，以查找资料文献的方式解决，并在第二幕课开始时进行简短汇报。第二幕课（2学时）学生会获得新的案例资料，结合上一幕案例内容及本次内容，学生再次讨论，继续发现问题，课后查找资料。第三幕课（2学时），首先由学生进行简短汇报，之后再次获得新的案例资料，再次讨论并发现问题，课后查找资料，总结分析。第四次课（1学时），学生以分组形式进行PPT汇报，汇报内容包括对本次学习的收获、对案例的分析梳理结果，教师最后进行点评、总结。由于学生主要是在基础医学学习阶段，要求PBL导师在具体实施教学时，注意对学生的引导方向，既要实现尽早建立学生临床思维的教学目的，又不能忽略对基础医学知识的复习与巩固，使基础知识与临床知识有机结合，实现整合式课程的真正意义。

4 多元化考核体系的构建

一个科学的、有效的考核体系对于整合式课程的实施与推进至关重要，因此，在建立模块课程体系、配套综合性实验、实施PBL教学的同时，一直在致力于多元化评估体系的构建。研究者建立了由理论课终结性考核、形态实验学考核、机能实验学考核、PBL形成性评价（包括师对生评价与生对生互评）组成的多元化考核体系。其中理论课终结性考核占50%，形态实验学考核占10%，机能实验学考核占10%，PBL形成性评价占30%（其中师对生比例为20%，生对生比例为10%）。

综上所述，经过循环系统功能与疾病基础模块一个轮次的教学实践，学生解决问题能力、自主学习能力、实验动手能力、创新思维都有了很大的提高。理论考试中病例分析题的得分率显著高于传统教学班，参与大学生“挑战杯”比赛的学生人数明显增多，项目设计水平较高。尤其是PBL教学方法的使用，使学生的临床思维和学习能力得到了很大的提高，为培养高素质医学人才探索了一个新教学体系。但是，目前的教学改革工作仍处于初级阶段，仍存在着很多问题。师资队伍仍需不断强化业务水平、扩充人数，教师的跨学科教学能力仍需提高。教学讲义的编写仍需根据第一轮次教学时间进行细化修订；综合性实验项目的设计仍需要进一步研究开发；PBL案例设计在知识点侧重方面仍需提高，教案的数量也偏少，有待进一步提高；多元化考核体系中的PBL形成性评价体系仍要进一步细化。虽然，面临的教学改革挑战越来越难，但是，经过努力，让整合式课程体系日渐成熟，为社会培养出更多综合能力强、高素质的医学人才。

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