从肝胃论治产后缺乳

赵春江，陈 瑶，何 振，王 琰

南京军区南京总医院，江苏 南京 210002

产后缺乳是指产妇在产后哺乳时乳汁甚少甚至全无，不够甚至不能喂养婴儿者，称为产后缺乳。有资料[1]报道，产后缺乳的发病率为20%～30%，并呈逐年上升趋势。早在唐代巢元方的《诸病源候论》就载有“产后乳无汁候”，祖国医学经历几千年的积淀，有着较为丰富的临床经验，《千金要方》列出了“治妇人乳无汁共二十一首下乳方”，其中临床上至今仍沿用的几种药物如通草、漏芦、瓜蒌根，以及猪蹄、鲫鱼等催乳食物。历代医家观点不一，一些民间疗法虽行之有效并广为流传，但有时不明根由，理清缘由辨证论治是必要的。

1 经络与乳汁的关系

乳汁之来源，李时珍论之精妙：“盖乳乃阴血所化，生于脾胃，摄于冲任。未受孕则下为月水，既受孕则留而养胎，已产则赤变为白，上为乳汁，此造化玄微，自然之妙也”[2]。乳汁乃阴血所化，而阴血来自后天之本，尚未受孕时阴血主要化为经水，受孕之后阴血养胎，余之气血变赤为白，化为乳汁以养胎儿，乳汁本质上是阴血的一部分。亦如薛立斋所云：“血者，水谷之清气也，和调五脏，洒陈六腑，在男子则化为精；在妇人上为乳汁，下为血海。”然乳房泌乳，以经络走行而言，乳房与多条经络交会：“足阳明胃经行贯乳中”“足太阴脾经，络胃上膈，布于胸中”“足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行”“足少阴肾经，上贯肝膈而与乳联。”“冲任两脉起于胞中，任脉循腹里，上关元至胸中”“冲脉夹脐上行，至胸中而散”。可见乳房与肝、胃、肾经及冲任两脉有密切联系。冲任起于胞中，冲脉为“血室”，又称为“血海”，调节月经，总督阴血，任脉与冲脉“一源三岐”，为“阴脉之海”，总督一身阴经，故时珍曰乳汁“生于脾胃，摄于冲任。”

2 脏腑与乳汁的关系

经络者内连于脏腑，外络于肢节，是五脏六腑和四肢百骸沟通的通路。就部位而言，乳头属胃，乳房属肝；就功用而论，脾胃为后天之本，气血之源，脾胃之气充足，乳汁才有源头之水；肝藏血，主疏泄，调畅气机，司乳汁之流，肝之疏泄正常，乳汁不至于郁结不通。所以脾胃气血不足及肝气郁结可成为产后乳少的两个原因。亦如陈素庵所言：“乳头属厥阴，乳房属阳明，乳汁则手少阴、手少阳二经血也”[3]。

3 历代医家对于产后缺乳的不同认识

3.1 阴血亏虚 《诸病源候论》曰：“妇人手太阳、少阴之脉，下为月水，上为乳汁……既产则水血俱下，津液暴竭，经血不足，故无乳汁也。”巢元方认为缺乳是因为产后津液暴竭、经血不足所致。张景岳[4]云：“妇人乳汁乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳。若产后乳迟乳少者，由气血不足。而犹或无乳者，其为冲任之虚弱无疑也。”现代唐汉钧等[5]认为“妇人乳汁，即冲任气血所化，故下则为经，上则为乳。若产后乳迟乳少者，由气血不足所致”。上述诸家倾向于化源不足，阴血亏虚。

3.2 阴血亏虚或(兼)肝气郁结 宋代名家陈自明认为：“妇人乳汁不行，皆由气血虚弱，经络不调所致。”[6]《陈素庵妇科补解·产后众疾门》曰：“若乳汁不行，多属血虚，而兼忧怒所伤。若乳少，全属脾胃虚而饮食减少之故……至于产后乳少，大补气血则胃气平复，胃旺则水谷之精以生新血，血充则乳自足。”陈素庵认为乳汁不行，多为血虚，兼有情志所伤。

陈无择[7]认为缺乳当分虚实：“产妇有两种乳脉不行，有气血盛而壅闭不行者，有血少气弱涩而不行者，虚当补之，盛当疏之”；气血隆盛，乳络壅塞不通或者气血衰少而涩滞不行均可导致缺乳，归纳起来，原因无外两个，一虚一实，一个是气血充足但气滞不行，一个是气血虚损而无水行舟。

傅青主指出了两条他认为主要的原因，一是气血之虚；一是气血之郁。气血亏虚源自化源不足，化源不足源自脾虚胃弱；气血之郁源自气郁，气郁源自肝气郁结。“妇人产后绝无点滴之乳化而成也，无血固不能生乳汁，无气亦不能，人以为乳管之闭也，谁知是气与血之两涸乎!夫乳乃气血之所生乳汁。”[8]气血为乳汁生化之源，气血两涸，乳汁乏源。也可以是气血之郁：“少壮之妇，于生产之后，或闻嫌谇，遂致两乳胀满疼痛，乳汁不通，人以为阳明之火热也，谁知是肝气之郁结乎!夫阳明属胃，乃多气多血之府也。乳汁之化，原属阳明，然阳明属土，壮妇产后，虽云亡血，而阳明之气，实未尽衰，必得肝木之气以相通，始能化成乳汁，未可全责之阳明也。盖乳汁之化，全在气而不在血。”可见，从脏腑的角度而言，陈素庵、陈无择及傅青主的观点一致，即产后缺乳关乎肝脾。杨芳娥[9]也赞成“产后缺乳多因气血生化之源不足，机体虚弱，或因肝郁气滞，乳汁运行受阻所致”。

宏观分析，产后缺乳可分为乳汁不足和乳汁不通。乳汁不足责之生成不足，乳汁有“白血”之称，生成不足的原因为阴血不足，阴血不足源于脾胃气虚，脾胃为中土，后天之本，脾胃虚则不能腐熟水谷，化生阴血。乳汁不通责之乳络不通，足厥阴肝经布胸胁绕乳头而行，乳房大部分属肝所络，女子以肝为本，因肝藏血，主疏泄，女子之月事，产后之哺乳皆与之息息相关，肝气之郁必致肝经之不畅。因此乳汁是否充足与两方面因素有关，一方面是来源问题，一方面是通路问题，气血是否充足是来源问题，乳络是否通畅是通路问题。现举例以佐证从肝胃论治产后缺乳。

4 验方举隅

4.1 脾胃虚弱 通乳丹乃治疗气血虚弱型缺乳的代表方，其方出自《傅青主女科》，方药组成：人参(一两)、生黄芪(一两)、当归(二两，酒洗)麦冬(五钱，去心)、木通(三分)桔梗(三分)、七孔猪蹄(二个，去爪壳)水煎服。二剂而乳如泉涌矣。方中傅山对本方之功用做了一个较为全面的诠释，“此方专补气血以生乳汁，正以乳生于气血也。产后气血涸而无乳，非乳管之闭而无乳者可比。不去通乳而名通乳丹，亦因服之乳通而名之；今不通乳而乳生，即名生乳丹亦可[3]”。方中人参、黄芪补中益气；当归、麦冬补益阴血；木通、猪蹄疏通乳络；尤妙在桔梗，为舟楫之药，载药上浮，直达病所，起效更速，临床报道较多。有文献参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[10]拟定缺乳的临床疗效标准。治愈：乳汁分泌正常，能正常哺乳；好转：乳汁分泌增多，或乳汁分泌正常，但量少不够喂养婴儿；未愈：乳汁分泌无改变。如邬开阳[11]报道以通乳丹加减治疗产后泌乳异常258例中显效208例，有效45例，无效5例，总有效率98.06%；张娅如[12]总结通乳丹治疗产后缺乳60例疗效观察，治疗组显效96.67%，对照组86.67%，治疗组优于对照组。

4.2 肝气郁结 肝气郁结、乳络不通的代表方为通肝生乳汤。方药组成：白芍(五钱，醋炒)、当归(五钱，酒洗)、白术(五钱，土炒)、熟地黄(三分)、甘草(三分)、麦冬(五钱，去心)、通草(一钱)、柴胡(一钱)、远志(一钱)。方中君以白芍、柴胡疏肝理气，白芍醋炒则更入肝经；当归、熟地黄、麦冬滋补阴血；白术、甘草安奠中州；远志交通心肾；通草疏通乳络；麦冬米炒去其寒性。全方以疏肝理气为主，兼以补益气血，肝气调达则乳络得通；廖云霞[13]报道52例肝气郁结型产后缺乳患者痊愈31例，有效18例，无效3例，总有效率94.23%。曾小吉等[14]认为加味通肝生乳汤能明显增加剖宫产术后缺乳患者的泌乳量，提高血清泌乳素水平，改善缺乳症状。

上述两方一个偏于益气养血，一个偏于疏肝理气，然分析其方药不难看出，益气之中兼有理气，理气之中兼有益气，两者相为补充，从病机而言，肝胃的问题可以兼而有之；从治疗而言，益气与理气自可相互顾及，也便于临床中随机化裁，信手拈来。

5 小结

产后缺乳是产妇常见问题，其发病原因与饮食、情绪、环境、体质等诸多因素有关，因人而异。但就乳汁之脏腑归属，乳房之经络走向而言，此病之症结可归结为乳汁不足和乳汁不通两方面，乳汁不足责之于胃，脾胃者后天之本也，脾胃亏虚则化源不足，化源不足则乳汁匮乏；乳汁不通责之于肝，肝也者，其为血室也，调畅气机，肝气郁结则乳络不通，乳络不通则乳汁不行。文中举临床常用之傅青主通乳丹及通肝生乳汤进行分析，参考临床报道，粗知此二方之精妙，一方偏于益气养血，一方侧于疏肝理气，然理中有益，益中有理，相为补充，但究其病机仍不出肝胃之外。五脏六腑是一个整体，如环无端，相互影响，就本病病机而言，主要倾向于肝胃，一脏一腑，言肝胆在其中矣，言胃脾在其中矣，言肝胃五脏六腑皆在其中矣，然以肝胃的矛盾最为突出，若明此理，针刺按跷皆可通乳，所谓数之可十，推之可百。

[1]司徒仪，杨家林.妇科专病中医临床诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：343.

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[3]陈素庵.陈素庵妇科补解[M].陈文昭，补解.林洁，整理.太原：山西科学技术出版社，2013：240.

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[9]杨芳娥.自拟催乳饮治疗缺乳58例[J].成都中医药大学学报，2000，23(4)：54-55.

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[11]邬开阳.通乳丹加减治疗产后泌乳异常258例[J].现代中医药，2006：26(6)：8-9.

[12]张娅如.通乳丹治疗产后缺乳60例疗效观察[J].四川中医，2007，25(12)：83-84.

[13]廖云霞.傅青主女科二方加减治疗产后缺乳临床疗效观察[J].医学信息，2009，22(12)：2742-2743.

[14]曾小吉，李伟斌.加味通肝生乳汤治疗剖宫产术后缺乳40例临床观察[J]中医药导报，2014，20(1)：56-58.